陳一凡 李 雁 曾燕鵬 鄒 喬 孔煜榮

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700）

杜懷棠教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家杜懷棠傳承工作室傳承指導老師。從醫(yī)近60年，先后師承著名中醫(yī)學家秦伯未教授、董建華院士，對外感熱病及內(nèi)傷雜病均具有豐富的診治經(jīng)驗。杜老擅用經(jīng)方化裁治療各科疾病。臨證應用建中湯類方（小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯、歸芪建中湯等）頗具心得，筆者有幸伺診于側(cè)，茲介紹相關(guān)驗案3則如下。

1 胃痛

周某，女，72歲。2014年2月25日初診。

主訴：胃脘部隱痛近20年，加重7月余。近20年來，患者胃脘部隱痛反復發(fā)作，于某院診斷為“慢性胃炎”，曾服用多種西藥治療，仍有反復。7個多月前，胃脘部疼痛加重，于外院查胃鏡示十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌（Hp）陽性。規(guī)律口服三聯(lián)抗Hp藥物治療至今?？滔拢何鸽洳侩[痛，喜熱食，肩背疼痛，左手環(huán)指及小指麻木，自覺全身燥熱，無汗出，手足不溫，口干，夜間飲水2次，納可，寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)暗、苔薄黃微膩，脈弦浮虛大。辨證：中焦虛寒、氣血不和，兼濕熱內(nèi)蘊；治則：溫養(yǎng)中焦、調(diào)和氣血，佐以化濕清熱；予以黃芪建中湯合良附丸加減。處方：

生黃芪20 g，白芍30 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，高良姜10 g，香附10 g，陳皮10 g，蘇梗10 g，蒲公英20 g，炒麥芽20 g，金銀花15 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

二診（3月4日）：胃脘隱痛不適基本未發(fā)作，僅留肩背疼痛及上肢畏寒麻木之感，遇寒則甚，得溫則緩，舌暗淡、苔黃膩，脈弦。遂予歸芪建中湯化裁，以加強溫通氣血之效。處方：

生黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍20 g，炙甘草6 g，當歸15 g，川芎10 g，防風10 g，蒼耳子10 g，葛根15 g，黃芩10 g，片姜黃10 g，細辛3 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。藥后諸癥減輕，胃脘隱痛基本無反復。

按：黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，由“小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半”化裁而來，《名醫(yī)別錄》載黃芪“主治婦人……腹痛泄利，益氣，利陰氣”，故小建中湯加黃芪可用治“虛勞里急，諸不足”。杜老言，秦老、董老臨床常用此方治療胃病偏于虛寒者，尤其秦老根據(jù)消化性潰瘍“久痛，發(fā)作在食后或空腹，得食痛減，天冷容易發(fā)作”的特點，認為其主要病機在于脾胃虛寒，易挾氣、挾食、挾熱，明確基本治則當溫養(yǎng)中焦，用黃芪建中湯加減變化。

本例患者老年女性，胃病日久，成虛損之證。胃脘部隱痛、喜熱食，為脾胃虛寒之象；陽虛不能溫化水飲，痰濕內(nèi)蘊，化熱傷陰，見手足不溫、口干、身燥熱、苔薄黃微膩等癥；氣血生化乏源，無力溫通，則見肩背疼痛、手指麻木。方用黃芪建中湯以溫養(yǎng)中焦，助氣血生化；《良方集腋》謂良附丸“治……胃脘有滯……多因惱怒及受寒而起”，用高良姜、香附溫通氣血；佐以蒲公英、金銀花清熱利濕解毒，陳皮、蘇梗、麥芽理氣和胃。復診胃痛基本消失，唯留肩背痛、手麻之癥，遂加當歸、川芎行血和血，并用防風、蒼耳子、葛根、姜黃、細辛等散風除濕、舒通筋脈，氣血因和，諸癥得減。

2 絕經(jīng)前后諸證

傅某，女，49歲。2018年5月23日初診。

主訴：腰膝發(fā)涼3年余?；颊?年多前無明顯誘因出現(xiàn)腰膝發(fā)涼，無明顯疼痛，曾于天壇醫(yī)院查腰椎CT診為“腰椎間盤突出”，未行特殊治療?？滔拢貉グl(fā)涼，四末冷，手足心汗出多，疲勞乏力，經(jīng)期尤著，平時喜長舒氣，飯后呃逆頻，偶有反酸，食涼后易便溏，納可，眠差，多夢易醒，醒后難再入睡，夜尿頻，寐時常流涎。舌淡紅、苔薄略水滑，脈沉細。辨證：沖任虛寒、肝脾不和；治則：溫通沖任、調(diào)和肝脾；予以當歸建中湯合理中丸加減。處方：

當歸15 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，干姜10 g，黨參20 g，炒棗仁30 g，知母12 g，川芎10 g，炒杜仲15 g，補骨脂15 g，百合15 g，姜半夏10 g，桑螵蛸15 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

按：二“範”字，涵芬樓、三家本原作“范”。古代作姓氏時，二字有別，范雎、范仲淹不能寫作“範”2 詳見《王力古漢語字典》，中華書局，2000年版，第873頁。，道經(jīng)中的二神姓氏之“范”，故不宜徑改作“範”。同類錯誤《中華道藏》尚有一例，茲一并羅列如下：

二診（5月30日）：呃逆及反酸消失，腰膝發(fā)涼減輕，寐中不流涎，仍有疲勞乏力沉重感，夜尿頻，納香，二便調(diào)。舌淡暗、苔薄白，脈沉細。遂予歸芪建中湯合萆薢分清飲化裁，以增益氣養(yǎng)血、溫腎固脬之功。處方：

生黃芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，炙甘草10 g，當歸15 g，百合20 g，姜半夏10 g，石菖蒲15 g，萆薢15 g，益智仁20 g，烏藥15 g，山藥20 g，太子參20 g，桑螵蛸15 g，麥冬15 g，五味子10 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

藥后沉重感減輕，夜尿減少，睡眠改善，疲勞乏力減輕，手足心汗出，續(xù)予歸芍六君子湯合生脈散化裁治療，以補虛培元、穩(wěn)固療效。

按：《藥性論》云：當歸“止……虛勞寒熱……下腸胃冷，補諸不足……主女人瀝血腰痛……患人虛冷加而用之?！薄督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》載“《千金》內(nèi)補當歸建中湯”方，“治婦人……虛羸不足……吸吸少氣，或苦少腹中急，摩病引腰者……得服四五劑為善，令人強壯宜”。杜老臨證常用此方治療婦人沖任虛寒、肝脾失調(diào)、氣血不和之證，又兼顧患者兼夾癥狀而化裁使用，多收良效。

本例患者圍絕經(jīng)期女性，沖任不足，失于溫煦，見腰部及雙膝發(fā)涼，夜尿頻，經(jīng)期氣血虧虛更甚，故疲勞乏力加重；中焦虛寒，肝脾不和，則素喜長舒氣，飯后呃逆頻，反酸，食涼后易便溏，寐時常流涎；舌淡紅、苔薄略水滑，脈沉細，亦為虛寒之象，故予當歸建中湯溫通氣血，柔肝緩脾；理中丸主治“喜唾，久不了了”的“胃上有寒”之證，可溫中陽，止涎唾；同時兼顧寐差、夜尿等癥，佐以酸棗仁湯養(yǎng)肝血，寧心神，百合、半夏交通陰陽，杜仲、補骨脂、桑螵蛸溫腎縮尿。復診時諸癥減輕，遂以建中湯、歸芍六君子湯等溫養(yǎng)氣血為主，佐以萆薢分清飲、縮泉丸等固腎縮尿，生脈散等益氣養(yǎng)陰斂汗，標本兼顧。

3 痹證

吳某，女，41歲。2011年6月8日初診。

主訴：四肢關(guān)節(jié)畏寒、疼痛1月余?；颊?個多月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)畏寒、疼痛，背部惡風，肌肉酸痛，足趾抽筋。經(jīng)期腰部墜痛，排暗紅色血塊。大便溏，日1行，小便時黃。納寐尚可。舌紅少苔、邊尖瘀點，脈弦細。辨證：營血虛滯、寒凝經(jīng)脈；治則：養(yǎng)血和營、溫經(jīng)散寒；予以歸芪建中湯加減。處方：

生黃芪20 g，當歸12 g，桂枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，炙甘草5 g，姜半夏12 g，獨活10 g，蒼術(shù)10 g，炮姜炭6 g，白扁豆15 g，金銀花15 g，懷牛膝15 g，煅瓦楞子20 g，生姜15 g，大棗15 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

二診（6月15日）：藥后四肢關(guān)節(jié)畏寒疼痛、肌肉酸痛減輕，大便較前成形，處于空調(diào)房內(nèi)仍感畏風、肢節(jié)疼痛、足趾抽筋，舌脈基本同前。遂予歸芪建中湯合四神煎化裁，以養(yǎng)血通脈、行痹止痛。處方：

生黃芪20 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草6 g，當歸12 g，金銀花15 g，石斛10 g，懷牛膝15 g，杜仲12 g，茯苓12 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，黃柏10 g，遠志10 g，生姜15 g，大棗15 g，炮附子6 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

藥后肢節(jié)疼痛尤其下肢疼痛明顯改善，服藥期間僅感抽筋1次，微惡風寒，大便微溏，守前方佐以理中輩加減，氣血得以溫通，而諸癥漸消。

按：《類聚方廣義》《普濟本事方》等書中均載有歸芪建中湯，其由“黃芪建中湯加當歸”而成?！侗静菥V目》云當歸可“止痛，和血補血”，《名醫(yī)別錄》載其“主溫中，止痛，除客血內(nèi)塞，中風至，汗不出，濕痹……客氣虛冷”，故杜老臨證常據(jù)此選用歸芪建中湯，用以治療四肢厥冷、風濕痹痛等癥。

本例患者以肢節(jié)疼痛、肌肉酸痛、足趾抽筋等為主要癥狀，并伴有經(jīng)期排暗紅色血塊、舌邊尖瘀點等癥，為經(jīng)脈痹阻、氣血不通之表現(xiàn)；畏寒、惡風、大便稀溏等，示中焦虛寒之象，舌紅少苔為氣血瘀阻日久而化熱傷陰之征，故用歸芪建中湯加炮姜炭、白扁豆等溫中陽，和營血，中焦為氣機升降之樞，中陽得復，則氣血恢復正常運轉(zhuǎn)，同時佐以祛風濕、強筋骨之品以趨方藥直達病所。復診時加用理中輩以健運中焦，又選用四神煎、三妙丸等加強祛風濕、通經(jīng)絡、利關(guān)節(jié)、解瘀毒之力，扶正兼顧祛邪，補而不滯，氣血溫通則風濕瘀痹漸消緩散。

4 小結(jié)

建中湯類方由《傷寒雜病論》小建中湯化裁而來。小建中湯原方由“桂枝三兩（去皮），甘草三兩（炙），大棗十二枚（掰），芍藥六兩，生姜三兩（切），膠飴一升”組成，原書載“腹中急痛”“心中悸而煩”“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”“婦人腹中痛”等癥均可用“小建中湯主之”?！督{雪園古方選注》曰：“芍藥、甘草有戊己相須之妙，膠飴為稼穡之甘，桂枝為陽木，有甲己化土之義。使以姜、棗助脾與胃行津液者，血脈中之柔陽，皆出于胃也。”

杜老認為建中湯主要由桂枝湯倍芍藥、加飴糖化裁而來，主要功效在于溫補中焦、調(diào)和營衛(wèi)氣血。除此之外，也體現(xiàn)了調(diào)和肝脾、柔肝緩急之意。加黃芪、當歸等，則建中效力更著，促進氣血之生化及運行。因此，肝脾失和，中焦乏源，氣血虛滯無以溫通經(jīng)脈、濡養(yǎng)筋脈，而見肢節(jié)疼痛抽掣、酸軟麻木諸癥，皆可考慮應用建中湯；此外，建中湯還具甘溫除熱之功，故因虛所致發(fā)熱、心煩、口干等癥，亦可辨證施以建中湯類方。建中類方為立中氣而調(diào)和陰陽之劑，甘溫甘酸合用，佐以辛藥，則“陽就于陰而寒以溫，陰就于陽而熱以和”，營衛(wèi)氣血流通而陰陽自和。

歷代醫(yī)家遵建中湯“建中”之意而有所發(fā)揮與變化，近現(xiàn)代醫(yī)家也將其廣泛用治心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、風濕免疫病等疾病。杜懷棠教授謹守病機，通過辨證加減，運用建中湯類方治療多類疾病，取得良好療效，予中醫(yī)臨床治療以思路及啟發(fā)。