何 偉 李紹林 佟雅婧 胡 勇

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽712046）

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）指經(jīng)期或經(jīng)期前后出現(xiàn)的周期性小腹疼痛，疼痛常呈陣發(fā)性或痙攣性，通常位于下腹部，放射至腰骶部或大腿內(nèi)側(cè)，可伴腰酸、下腹墜痛或其他不適。PD是青春期女性常見病證，發(fā)病率達30%～50%，其中約10%患者由于痛經(jīng)而影響工作、生活和學(xué)習(xí)[1]。新中國成立后，隨著中醫(yī)藥診療理論研究的不斷拓展及深化，對痛經(jīng)病因病機認識更為全面多樣，產(chǎn)生一些具有鮮明中醫(yī)特色診療理論，對于辨治原發(fā)性痛經(jīng)具有重要的理論指導(dǎo)價值及臨床實踐意義。本文梳理了國家級名老中醫(yī)及國醫(yī)大師治療原發(fā)性痛經(jīng)診療心法，并歸納原發(fā)性痛經(jīng)特色診療理論，以期能夠反映現(xiàn)代中醫(yī)名家對原發(fā)性痛經(jīng)診療理論研究的主要成果。

1 原發(fā)性痛經(jīng)的現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療思路

痛經(jīng)病位在沖任及胞宮，與心、肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，以氣血虧虛或運行不暢，沖任胞宮失養(yǎng)或瘀滯為基本病機。痛經(jīng)應(yīng)詳辨疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)、部位、程度，結(jié)合月經(jīng)的期、質(zhì)、量、色、兼證、舌脈等情況，分清寒、熱、虛、實等屬性。痛經(jīng)論治要點，強調(diào)治病求本、重在求因，不崇尚單純止痛，兼顧虛實夾雜、氣血不和、寒熱錯雜。應(yīng)急則治標，緩則治本，以調(diào)氣和血為根本大法，宜化其瘀滯，暢行氣血，并視寒熱虛實及輕重緩急，以溫補攻清為治療總則，調(diào)和氣血達到止痛目的。在臟腑辨治方面，可采用補養(yǎng)肝腎，調(diào)經(jīng)止痛；疏肝理氣，通經(jīng)止痛；補益脾胃，益氣生血；寧心安神、滋陰養(yǎng)腎。針對寒濕外侵，或濕熱內(nèi)阻，沖任氣血不暢，可相應(yīng)采用溫經(jīng)散寒、清熱除濕、化瘀止痛之法。同時，痛經(jīng)可予以分期論治，考慮經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期等不同生理周期特點，明辨氣血陰陽盛衰變化，分別施以“防”“治”“固”，治療時可采用丸湯交替服藥方法[2]193。痛經(jīng)當(dāng)注意經(jīng)期前后虛實變化，因絕大多數(shù)痛經(jīng)都喜溫喜按，但多屬于實證，故不可拘泥傳統(tǒng)“喜按屬虛，拒按屬實”的虛實辨證[2]129。在痛經(jīng)治療過程中，當(dāng)使氣暢血下為順，不可因經(jīng)行量多，而漫用滋陰養(yǎng)血，棄用活血化瘀。若遇寒熱錯雜痛經(jīng)，可采用和法治之，擬溫經(jīng)化瘀、解郁通經(jīng)為治[3]。

2 病機闡釋

2.1 寒濕外襲，痹阻沖任，凝滯胞脈 婦女生理功能以陰血為用，易于感受陰寒，冒雨淋濕，損傷陽氣，痹阻沖任血脈，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血流通不暢，如裘笑梅認為青春期少女行經(jīng)期不注意生活調(diào)攝，冒雨涉水或過食生冷之品，致使寒濕客于沖任、胞中，導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)生[4]。而經(jīng)前及經(jīng)行之時，沖任之血下行灌蓄，加重了氣血凝滯，從而發(fā)生經(jīng)行腹痛，孫寧銓認為痛經(jīng)以實證為多，以“寒凝氣血，氣滯血瘀”為室女痛經(jīng)之主要病機[5]。胥受天經(jīng)過長期臨床觀察認為，經(jīng)血內(nèi)含濕濁，治療同時加入利濕化濁之品有助于經(jīng)血的排出[6]?？梢?，寒濕凝滯胞脈是原發(fā)性痛經(jīng)的主要外因。

2.2 腎虛精虧，胞宮失養(yǎng)；肝郁血虛，氣血不暢 肝藏血，主疏泄，使血液灌注沖任而產(chǎn)生經(jīng)水。腎藏精，主閉藏，既有利于精血化生，又可制約肝疏血行太過而經(jīng)水過多。夏桂成[7]191認為原發(fā)性痛經(jīng)之不通，雖為瘀濁阻滯，但瘀滯常是一種象，根本還在腎虛，其中，腎陽偏虛，不能溶解子宮血海內(nèi)的脂膜瘀濁，腎虛子宮發(fā)育欠佳，宮頸管狹小，均可導(dǎo)致排經(jīng)不利。鄭紹周在“腎虛為本”病機認識基礎(chǔ)上，強調(diào)肝郁為痛經(jīng)關(guān)鍵[8]。基于女子以陰血為本，而痛經(jīng)為血證，王綿之辨治痛經(jīng)，首重陰血，并以肝郁血虛為基本病機[9]。陳雨蒼認為氣血運行不暢之痛經(jīng)，其責(zé)在肝[10]。刁本恕則歸納痛經(jīng)與肝的關(guān)系，具體表現(xiàn)為肝氣郁滯、肝陽不足、肝膽濕熱[11]?？梢姡I虛精虧，肝郁血虛，精血化生及運行失常，是痛經(jīng)發(fā)生的主要內(nèi)因。

2.3 心神不寧，胞宮瘀滯；脾胃失運，寒熱濕阻 心主血脈，推動周身血液暢行周流，可防止氣血郁滯而發(fā)生各種疼痛病證。夏桂成[7]191即十分重視“從心論治”“心腎同調(diào)”治療婦科病證，認為痛經(jīng)發(fā)生后，心神失于安寧，亦可加劇痛經(jīng)。脾胃為氣血生化之源，既可生血以濡養(yǎng)胞宮，也可使肝血充足，肝氣調(diào)達，傅方珍認為脾胃運化失權(quán)，寒濕凝結(jié)，沖任受阻，可致經(jīng)行腹痛[12]，刁本恕指出過食肥甘厚膩，損傷脾胃，滋生濕熱，肝膽濕熱，濕熱下注胞宮，出現(xiàn)痛經(jīng)[11]，故心脾功能失調(diào)是原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生的又一重要因素。

2.4 氣滯血瘀，貫穿始終 素性抑郁，或經(jīng)期前后情志內(nèi)傷，導(dǎo)致肝氣不舒，氣機不利，氣為血帥，氣滯運血無力，血行瘀滯，沖任受阻，以致行經(jīng)不暢；或經(jīng)期前后，小產(chǎn)、人工流產(chǎn)，余血內(nèi)留，離經(jīng)之血蓄積胞宮，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機，均可導(dǎo)致氣滯血瘀之證。而各種外感及內(nèi)傷致病因素，均通過影響氣血周流運行，產(chǎn)生不通則痛的痛經(jīng)病證，故氣滯血瘀為原發(fā)性痛經(jīng)的核心病機?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)主要由于子宮強烈收縮造成子宮缺血缺氧而痛，子宮收縮血管閉塞，完全符合痛經(jīng)血瘀病機認識。班秀文認為痛經(jīng)不外沖任氣血不暢，經(jīng)血瘀滯胞宮所致[13]66。劉云鵬[14]指出痛經(jīng)病因雖有七情、六淫、臟腑功能失調(diào)等不同，也受到多種致病因素干擾及體質(zhì)因素影響，但最終均導(dǎo)致沖任氣血運行不暢，胞宮經(jīng)血流通受阻。痛經(jīng)治療亦始終貫穿行氣活血之法，如羅元愷指出痛經(jīng)病因不同，治法各異，總以通調(diào)氣血為主要治療原則[15]。胥受天認為痛經(jīng)無論是氣滯血瘀，或者寒凝胞宮，或者濕熱瘀結(jié)，或者肝腎不足，或者氣血虛弱，其總病機是氣滯血瘀，經(jīng)脈不通[16]。

3 辨治心法

3.1 虛實寒熱，知常達變 痛經(jīng)病因病機雖然繁雜，但辨治當(dāng)以虛實寒熱為先，以別氣血陰陽所傷。裘笑梅指出痛經(jīng)不可以“不通則痛”一概論之，辨治當(dāng)分虛、實二端[4]。何任也就痛經(jīng)因機證治復(fù)雜之象，提出分型不必太繁，辨清虛、實、寒、熱即可，認為虛證多屬于功能性改變，實證多有子宮過于前屈或后傾、子宮頸管狹窄等器質(zhì)性改變[17]。對于如何正確判定虛、實、寒、熱屬性，夏桂成[7]166認為全面參合，知常達變，才能識其本質(zhì)。治療時，姚寓晨強調(diào)緊扣寒、熱、虛、實四字[18]141。朱南孫[19]在“治病求本、重在求因”基礎(chǔ)上，兼顧虛實夾雜、寒熱錯雜。沈仲理認為可首辨屬寒、屬熱，參以體質(zhì)虛實不同，加用補虛、攻邪之法。寒因痛經(jīng)治以溫經(jīng)散寒法，熱因痛經(jīng)治以和血疏肝、理氣止痛[20]326。丁啟后認為需結(jié)合病因、證候的寒熱虛實，全面采用溫行補清法治之[20]78。

3.2 綜合審因，經(jīng)脈合參 痛經(jīng)辨證除重視四診綜合分析外，還應(yīng)注重痛經(jīng)發(fā)生的時間、部位、程度、性質(zhì)，參合經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)及全身脈癥進行辨證[20]105。（1）辨疼痛時間：一般認為經(jīng)前或經(jīng)期發(fā)生疼痛者多屬實證，或?qū)嵵袏A虛。經(jīng)行后疼痛者，多屬虛證，或虛中夾實。孫光周指出，雖然經(jīng)前多屬氣滯，行經(jīng)多為血瘀，經(jīng)凈后多為虛，但又不完全拘泥全身癥狀，未婚少女痛經(jīng)，多有腎虛因素；形體消瘦多為腎精不足，氣血虧虛[21]。班秀文認為以疼痛發(fā)作時間辨虛實，必須結(jié)合四診，詳細審查，方能不貽誤治療[13]68。（2）辨疼痛部位：班秀文認為痛在兩側(cè)少腹屬肝；痛在小腹下方屬胞宮；大腹痛多與脾有關(guān)[13]67。胥受天則從疼痛發(fā)生部位闡發(fā)病因病機特征，認為痛在小腹正中者，多為血瘀或血虛；痛在小腹兩側(cè)者，多為氣滯；腰骶部疼痛者，多為腎虛[22]。（3）辨疼痛程度：徐志華認為疼痛程度為痛經(jīng)辨證要點，一般疼痛不甚，雖影響工作和學(xué)習(xí)，尚可堅持的屬輕型[23]；需臥床休息，甚至嘔吐暈厥的屬重度。（4）辨疼痛性質(zhì)：顧小癡認為痛之性為病人自述痛的性狀，可作為辨認痛證因熱、因寒、在氣、在血、屬虛、屬實的依據(jù)[24]。（5）辨月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)：陳雨蒼指出痛經(jīng)辨證應(yīng)脈證合參，尤其是寒熱辨證應(yīng)結(jié)合經(jīng)血色質(zhì)及舌脈表現(xiàn)，如經(jīng)色深紅、黯紅，有血塊，舌紅、苔黃，脈滑弦者多為熱；經(jīng)色黯淡，舌淡紅、苔薄白，脈沉弦者多為寒[2]225。

3.3 補益肝腎治其本，通調(diào)氣血治其標 痛經(jīng)多為本虛標實，虛實夾雜之證，在補益肝腎精血基礎(chǔ)上，結(jié)合祛邪通滯之法，以達標本虛實兼治之功。鄭紹周認為痛經(jīng)主要原因是“腎-天癸-沖任-胞宮軸”尚未發(fā)育成熟，即腎虛天癸未充是沖任胞宮氣血失常的主要原因[25]。夏桂成[7]191則明言痛經(jīng)標本虛實之要，以腎虛血瘀為最主要病機。故治療痛經(jīng)時，龐泮池以“大補肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血，促進胞宮胞脈發(fā)育”為痛經(jīng)治本之要[26]。蔡連香提出顧護精血、養(yǎng)血和血是治療痛經(jīng)的前提[2]604。黃繩武提倡順應(yīng)生理之自然，培補耗損之不足，注意補養(yǎng)精血[27]。姚寓晨推崇補腎固督務(wù)本，調(diào)氣和血治標[18]141。梅九如結(jié)合氣血虛實變化，創(chuàng)立行氣活血、清熱活血、溫經(jīng)活血、止血活血、益氣活血、養(yǎng)陰活血、祛風(fēng)活血、利水活血等活血化瘀八法，通補兼施[28]。

4 特色診療理論

4.1 體質(zhì)發(fā)病論 因婦女具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特殊生理功能，決定其多為氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)等體質(zhì)類型，尤其是原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)生在青春期婦女，因天癸初至，或稟賦素弱、腎氣未充，沖任調(diào)和氣血功能未健，對經(jīng)期及經(jīng)行前后急驟變化，不能及時疏通條達[29]，易于引起氣血失常，胞宮血脈不通或失榮，故體質(zhì)類型是發(fā)生痛經(jīng)的重要影響因素。張愛玲[30]即指出大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)與體質(zhì)強弱關(guān)系密切，若疏于調(diào)理，日積月累，沖任氣血虛損，胞宮失于濡養(yǎng)，無力推動，或衛(wèi)外功能減弱，則進一步加重痛經(jīng)。

4.2 治未病論 原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生，多因先天不足，子宮發(fā)育不良，體質(zhì)虛弱，胞脈失養(yǎng)，不榮而痛。提倡“治未病”觀點，可以促進排卵期陰陽協(xié)調(diào)及順利轉(zhuǎn)化，維持經(jīng)前期陽長，以利于行經(jīng)期轉(zhuǎn)化，或針對致痛因素，消除產(chǎn)生子宮局部疼痛變化因素，達到止痛目的[31]。采用先期服藥及補虛瀉實結(jié)合方法防治原發(fā)性痛經(jīng)，具有臨床治療有效率高、復(fù)發(fā)率低等效果[32]。運用針刺、埋線、艾灸、推拿、耳穴、拔罐、刮痧等“逆針灸”方法防治原發(fā)性痛經(jīng)，以期“治未病”理念在針灸技術(shù)中得以應(yīng)用，為女性防病保健提供一條新的思路[33]。

4.3 陰陽轉(zhuǎn)化調(diào)周論 痛經(jīng)發(fā)生雖與沖任胞宮氣血盛衰變化密切相關(guān)，但實質(zhì)為不同月經(jīng)周期陰陽消長轉(zhuǎn)化失調(diào)結(jié)果。經(jīng)間排卵期以氣血活動為外在表現(xiàn)，但其內(nèi)涵主要還是陰陽變動，呈現(xiàn)重陰必陽的生理特點[34]，腎陰陽消長轉(zhuǎn)化節(jié)律活動，推動月經(jīng)周期規(guī)律性來潮。痛經(jīng)發(fā)作于經(jīng)期，或發(fā)作于經(jīng)間期者，根本原因在于經(jīng)間期陰陽消長轉(zhuǎn)化之不利，或者經(jīng)前期陽長不及[35]，若腎虛陰陽轉(zhuǎn)化失常，致使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化不利，氣血運行失序、陰陽轉(zhuǎn)化失常，使得經(jīng)血當(dāng)行不行，或行而不暢[36]，此外，痛經(jīng)之寒凝與熱滯，也均由陰陽偏勝而致[18]135。不同月經(jīng)周期的陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律也可指導(dǎo)痛經(jīng)臨證治療，如經(jīng)后期，當(dāng)采用益腎養(yǎng)陰、調(diào)益氣血；排卵期，從陰轉(zhuǎn)陽，可采用溫陽通絡(luò)、行氣活血；經(jīng)前期，當(dāng)陰陽平補，氣血雙調(diào)；行經(jīng)期，從陽轉(zhuǎn)陰，應(yīng)因勢利導(dǎo)，以通為主[37]。

4.4 調(diào)心止痛論 《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《女科經(jīng)綸》亦云：“婦人百病皆自心生”，指明了心在婦科病證、疼痛病證發(fā)生中的重要作用。蓋心主周身血脈，心陽溫煦推動血液流轉(zhuǎn)，促進沖任胞宮血脈運行，從而發(fā)揮了治療痛經(jīng)病證作用。金晶等[38]指出心與腦密切相關(guān)，且通過胞脈與胞宮相連，痛經(jīng)的沖任胞宮的周期性變化受到心（腦）的調(diào)控，既與心神相關(guān)，亦與心氣相通。臨床也時有速效救心丸治療痛經(jīng)研究報道[39]。

4.5 溫通化氣論 痛經(jīng)多沖任氣血郁滯之證，而不論外感及內(nèi)生病因，導(dǎo)致經(jīng)血瘀滯胞宮，發(fā)生不通及失養(yǎng)之痛，治療均可采用溫通化氣藥物，以達通瘀溫補止痛之效。孫寧銓認為寒證痛經(jīng)常見于青春發(fā)育期間之少女，治則以“溫通化瘀，行氣活血”為主[5]。班秀文強調(diào)痛經(jīng)辨治應(yīng)以溫化為要，溫化則有溫補和溫散之別，溫補多用附子、肉桂、巴戟天、補骨脂之類，溫散則用桂枝、羌活之屬[13]79。此外，對于久治不愈的痛經(jīng)或疑難夾雜病例，如子宮內(nèi)膜異位癥伴盆腔炎所致的頑固性痛經(jīng)，雖多用清熱解毒活血而屢治不效，治療應(yīng)舍脈從證，活血化瘀，佐以溫通陽氣，驅(qū)散陰霾[2]283。

4.6 多元治療論 痛經(jīng)雖以疼痛為主要癥狀表現(xiàn)，但其病因病機復(fù)雜，多數(shù)由精神創(chuàng)傷而致，也與內(nèi)分泌失調(diào)、大腦中樞系統(tǒng)敏感性等有關(guān)，而患者精神、體質(zhì)、生活等，也影響著痛經(jīng)發(fā)生及程度，故治療應(yīng)根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生時間、部位、程度、虛實等情況，提倡采用靈活多變的防治措施，內(nèi)外結(jié)合，針藥并舉，并注重情志疏導(dǎo)，以最大程度減輕患者痛苦。如刁本恕強調(diào)采用自擬湯藥、點刺、刺絡(luò)、燈火灸、鐘罩灸、耳穴壓籽、穴位敷貼、語言疏導(dǎo)等多元療法治療痛經(jīng)，內(nèi)外合治增強藥力，提高療效[11]。

5 結(jié)語

原發(fā)性痛經(jīng)是婦科最常見疾病之一，其病因目前尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為與血管升壓素、前列腺素、催產(chǎn)素、雌激素、鈣離子等因子分泌水平有關(guān)，主要以口服非甾體抗炎藥、避孕藥、鈣離子拮抗藥、β受體激動藥來緩解臨床癥狀，但有不同程度的不良反應(yīng)和臨床應(yīng)用局限性，且常規(guī)治療約有20%～25%的失敗率[40]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)方法多樣，涉及中醫(yī)藥辨證、中成藥等內(nèi)服法，針刺、艾灸、中藥貼敷等外治法，另有內(nèi)外治結(jié)合法、耳針法、周期療法等特色療法[41]，且重在未病先防，強調(diào)辨體質(zhì)類型施治，是其主要特色及優(yōu)勢所在，尤其是一些特色創(chuàng)新診療理論的提出，拓寬了痛經(jīng)臨床診療思路及方法。

本文通過梳理新中國成立以來國醫(yī)大師及國家級名老中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)診療理論，可以發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)病證作為常見病及多發(fā)病，受到中醫(yī)婦科名家的廣泛重視。在診斷及治療過程中，既遵循中醫(yī)辨證論治原則，以寒熱虛實為綱，氣血陰陽為目，圍繞疼痛核心癥狀，從心肝脾腎功能失調(diào)入手，詳辨月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)診治整體觀念。又結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對婦女月經(jīng)生理周期特點認識，采用中醫(yī)藥辨治與調(diào)節(jié)月經(jīng)周期相結(jié)合方法，強調(diào)治未病思想，以減少痛經(jīng)發(fā)生頻率，降低痛經(jīng)疼痛程度，提高了臨床辨治效果。同時，痛經(jīng)雖然以疼痛為主癥，但病機復(fù)雜，應(yīng)詳辨病因，通調(diào)氣血，視虛實緩急，施溫補攻清，靈活化裁，多元施治，方可見功。在未來痛經(jīng)診療研究中，應(yīng)深入闡發(fā)痛經(jīng)發(fā)病微觀指標與證候特異性關(guān)系，治療時應(yīng)加強女性經(jīng)期心理干預(yù)及護理，以進一步鞏固及提高痛經(jīng)臨床療效。