王東旭

（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇南京210014）

指導：鄒燕勤

鄒燕勤國醫(yī)大師從醫(yī)50余年，醫(yī)德雙馨，作為腎病大家不僅擅長腎臟病的診治，對臨床疑難雜病的診療亦頗多建樹，治療上注重整體觀念和辨證論治，喜用“以腎為本，多臟同調”的方法進行辨治。筆者侍診左右，現(xiàn)將余法鄒師之理念診治雜病驗案2則介紹如下。

1 頑固性痤瘡

彭某，女，47歲。2018年3月20日初診。

主訴：痤瘡反復發(fā)作二三年。刻診：面部密布丘疹結節(jié)囊腫，紅腫瘙癢明顯，曾服多種中西藥幾無療效，近半年來癥狀加重。月經3個月未至，伴有燥熱汗出，手足冷，口干乏力，納可，大便先干后軟，夜寐差，舌紅少津、苔薄黃膩，脈細弦尺部沉弱。診斷：痤瘡；辨證乃陽郁濕阻，熱瘀玄府。治擬滋腎降火，疏表利濕，清熱涼血化瘀。處方：

女貞子10 g，墨旱蓮10 g，玄參10 g，生地10 g，百合12 g，丹皮10 g，赤芍10 g，紫草10 g，金銀花10 g，大貝母10 g，天花粉10 g，生牡蠣30 g（先煎），白鮮皮10 g，桑白皮10 g，蓮子10 g，山藥10 g，茯苓皮30 g，白茅根30 g，黃連3 g，肉桂1 g（后下），酸棗仁30 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

二診（4月17日）：面部痤瘡基本消失，口干燥熱汗出減輕，手足稍冷，晨起乏力，大便偏干，舌偏紅苔薄，脈細沉。擬益腎健脾，寧心安神，涼血化瘀。處方：

桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，山藥20 g，蓮子10 g，北沙參15 g，黃精10 g，沙苑子10 g，蒺藜10 g，黑豆衣15 g，炙甘草6 g，浮小麥30 g，大棗9 g，百合10 g，生地10 g，丹參15 g，赤芍10 g，蒼術6 g，制香附6 g，炒山梔10 g，神曲10 g，川芎6 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

此后隨訪諸證消失。

按語：臨床醫(yī)家大多認為痤瘡的病因與肺經風熱、脾胃濕熱、血熱瘀滯等有關，多從肺、脾、胃三臟治療，鮮有從多臟調燮論治?；颊吣陮闷咂撸I陰虛損，腎水內耗，一則不能上承心火，使心陽獨亢，出現(xiàn)五心煩熱、失眠、舌紅；二則水不涵木，陰不制陽，肝陽化風，肝陽亢盛，出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅；三則陰虛火旺灼津成痰滯瘀熱，加之過治誤治，陽氣怫郁，濕瘀停聚，阻于玄府，遂成痤瘡反復發(fā)作。初診方中二至丸滋肝陰補腎水；生地、玄參滋陰降火；百合養(yǎng)心肺以收佐金制木之效；天花粉清肺胃之熱，生津止渴；牡蠣咸寒引熱下行使熱不上炎而消灼津液，且能斂汗鎮(zhèn)驚；紫草、丹皮、赤芍清熱涼血，解毒散癰；肺主皮毛，局部皮膚瘀積化熱，用金銀花、大貝母、桑白皮、白鮮皮宣肺、清肺、瀉肺，以皮治皮，引諸藥達皮，邪需出路，引邪從表而出；蓮子、山藥益氣養(yǎng)陰，兼補肺脾腎三臟；濕性纏綿，常使病勢膠著不解，濕盛則陽微故手足冷，以甘淡通陽的茯苓皮、甘淡利濕的白茅根利濕而不傷陰，徐靈胎認為“白茅根交春透發(fā)，能引陽氣達于四肢，又能養(yǎng)陰清火用之，使平日所服參附之力皆達于外，自能手足溫而臥矣”；黃連、肉桂水火既濟達陰平陽秘，酸棗仁養(yǎng)肝安神。諸藥合用，燮理陰陽，多臟同調，不忘兼夾，標本兼治。

二診邪戀正傷，久病必虛，久病必瘀，此時若以常用清法治之，反犯虛虛實實之戒。故用續(xù)斷、桑寄生同入肝腎經補益肝腎，二者相須為用，藥力倍增，現(xiàn)代藥理證明二藥有共同調節(jié)性激素平衡作用；山藥、蓮子、北沙參、黃精益氣養(yǎng)陰，和順脾胃；沙苑子入腎，蒺藜平肝，黑豆衣養(yǎng)血平肝且有止汗之效，三藥合用有肝腎同治、水木兼顧之妙；甘麥大棗湯緩急養(yǎng)心調脾；生地黃益心營滋腎陰清血熱；百合調養(yǎng)心肺；丹參、赤芍活血養(yǎng)血涼血；越鞠丸統(tǒng)解六郁，氣機沖和，血脈流暢。諸藥益腎為主，補脾為輔，補后天以養(yǎng)先天，益先天以助后天，五臟調和使氣血得以生化，濕濁得以運化，血脈得以宣通。

鄒師為臨床腎病大家，慢性腎臟病易反復發(fā)作、遷延不愈，最終耗傷正氣，另外因激素或免疫抑制劑的干預，導致正虛邪實逐漸加重，終致正虛邪盛。因此臨床見到合并皮膚癰瘡及口瘡者甚多。鄒師治療皮膚癰瘡喜用金銀花、蒲公英等甘寒藥物，認為苦寒直折瀉火雖強，但苦燥傷陰敗胃，戕伐腎氣，一般適用于體質壯實之人，而病久之人及體質虛弱者常不用，防犯虛虛實實之戒，常以大隊甘寒之中輔以少量苦寒之品，以求“甘苦合化陰氣”，并配合培補腎元、健脾益氣法，補瀉兼施，處處顧護胃氣及腎氣。余效師法移治于此，頗驗。

2 不明原因的胸腔積液

傅某，男，82歲。2018年10月8日初診。

主訴：右脅部脹痛2年?，F(xiàn)病史：2年來右側脅部脹滿疼痛，曾在南京鼓樓醫(yī)院住院治療，診斷為右側大量胸腔積液，排除低蛋白、風濕免疫、腫瘤等因素致病，抗結核治療無效。最近半年來每20 d抽取600 mL胸腔積液，抽完后旋即又起，截至9月23日住院前共計抽取30 000 mL?？滔拢河颐{脹痛，胸悶心悸，氣喘動輒益甚，頭暈，時有惡寒，納食可，食多則脹，惡心，咳嗽，吐痰涎，大便秘結，小便如常，寐差，舌質胖大有齒印，苔薄膩內隱紫氣，舌下絡脈迂紫，脈弦滑有力尺弱。診斷：懸飲；證屬脾腎虧虛，飲停于肺，血絡不暢。治擬益腎健脾，降肺化飲，和絡利水。處方：

桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，枸杞子20 g，女貞子20 g，太子參15 g，生黃芪30 g，生白術30 g，茯苓30 g，桂枝6 g，紫蘇子9 g，杏仁6 g，葶藶子6 g，大棗6 g，香附15 g，旋覆花9 g（包），姜半夏6 g，陳皮6 g，白芍10 g，生牡蠣30 g（生煎），生龍骨30 g（先煎），茯苓皮30 g，五加皮6 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，桃仁10 g，當歸9 g，地龍6 g，川芎3 g，丹參15 g，蒲黃6 g（包），車前子30 g（包），麥冬10 g，牛蒡子6 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

二診（2019年2月12日）：患者服藥后癥狀明顯減輕，抽胸腔積液的間隔時間延長。2019年1月14日至1月31日在鼓樓醫(yī)院住院治療共抽取胸腔積液2 100 mL?？滔聼o明顯頭暈心悸，少許胸悶，右脅脹痛明顯減輕，大小便通暢。治擬益腎健脾，宣暢三焦，活血利水。處方：原方去香附、牛蒡子，加柴胡6 g、枳殼10 g、桔梗6 g、炙甘草6 g、紅花3 g、蘇木6 g、茜草9 g。14劑。

患者服藥后癥狀穩(wěn)定，在原方基礎上稍有出入守方治療，期間患者未再抽取胸腔積液。6月3日B超檢查：未見胸腔積液。患者先后治療8月余，癥狀與體征全部消失，不甚欣喜。

按語：本案為懸飲，病理性質總屬陽虛陰盛，輸化失調，因虛致實，水飲停積為患。飲為陰邪，易傷陽氣，以溫藥和之是基本治則。清·魏念庭云：“烘暖中焦之陽，使胃利于消而脾快于運，不治水而飲自無留伏之患，是治痰飲以升胃陽、燥脾土為第一義，而于命門加火，又為第一要義之先務?！敝貜娬{溫補脾腎之陽是治療飲的第一要務。

初診方中用續(xù)斷、寄生、女貞、枸杞補益腎氣，陰陽雙調，以固先天之本，腎元充足，開合有司，氣化功能正?？墒顾畾w其壑，不致泛濫成災；太子參、黃芪大補元氣合苓桂術甘湯健脾泄?jié)?，運化后天，周流中焦，清氣得升，濁氣下行，悸?？赏?；張錫純認為黃芪與白術、甘草伍升補脾氣，與續(xù)斷、寄生伍既升補肝氣，又為填補大氣之要藥，所謂“大氣一轉，其結乃散”，土能制水，土返其宅可筑堤防波；紫蘇子、杏仁降肺氣化痰飲，葶藶子瀉肺逐痰利水，使水道通調，因導水必自高源；香附、旋覆花通肝絡理氣止痛；陳皮、半夏理氣消痰；白芍平肝利水；龍骨、牡蠣軟堅化痰，收斂元氣；懸飲患者亦多伴有不同程度瘀血表現(xiàn)，茯苓皮、五加皮、豬苓、澤瀉、桃仁、川芎、丹參、地龍、蒲黃、車前子飲瘀同治，使血絡通暢氣機調和。全方導水筑堤歸壑，兼顧五臟和對痰飲、瘀血等病理因素并治的方法，起到了綜合治療的效果。

二診患者正虛邪戀，上下同病，當重樞機?！鹅`樞·本輸》云：“少陽屬腎，腎上連肺，故將二藏?！弊闵訇幠I經氣通于（或兼領）腎、肺兩臟，肝、脾、三焦、膀胱在腎的主導下參與水液代謝。本例懸飲，邪在上焦，實則上盛下虛，肺腎同??；而邪水內停，最易阻礙樞機。故方宗益腎健脾為主，去香附加柴胡、枳殼、桔梗調其樞機，加強活血利水之力，冀臟腑氣血調和，邪氣自退?；钛墒菇j脈通暢則利于祛痰逐飲，而祛痰逐飲又能使氣機暢達利于活血祛瘀，因此痰（飲）瘀同治是正確的治療原則。重樞機守法則，效不更方，獲取奇效。