張寧寧 吳力群

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京100078）

小兒肺臟清虛嬌嫩，易損難耐[1]，故肺系疾病是小兒常見(jiàn)的病種之一，包括中醫(yī)學(xué)中咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘、乳蛾等多種疾病。小兒肺常不足，肌膚疏薄，衛(wèi)外不固，加之小兒冷暖不能自調(diào)，易于被風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣所侵，導(dǎo)致各種肺系疾病發(fā)生，正如《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》中云：“肺為嬌臟，攻擊之劑，即不任受，而外主皮毛，最易受邪。”古方六安煎源于《景岳全書(shū)·新八方陣》[2]，其藥物組成是半夏二錢(qián)、陳皮一錢(qián)五分、茯苓三錢(qián)、甘草一錢(qián)、杏仁二錢(qián)（去皮尖）、白芥子一錢(qián)（炒研）、生姜七片，主治風(fēng)寒咳嗽及非風(fēng)初感、痰滯氣逆咳嗽。《幼科要略》有云“體屬純陽(yáng)，所患熱病最多”，小兒稟賦純陽(yáng)，陽(yáng)常有余，外感之邪易入里化熱，故于原方基礎(chǔ)上去辛熱之生姜，加海浮石、葶藶子、瓜蔞、膽南星、炒萊菔子等清熱化痰之品，使本方更適用于臨床。小兒肺脾常虛，易生痰生濕，本方清肺化痰，健脾祛濕，肺脾同治，用于治療多種小兒肺系疾病，臨證常獲顯效。

1 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)的特殊類(lèi)型的哮喘，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，又因其病程相對(duì)較長(zhǎng)，亦有將其歸入“久咳”“頑咳”之說(shuō)。本病病程較長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，多于清晨或夜間咳嗽明顯，遇到冷空氣、接觸過(guò)敏原或者劇烈活動(dòng)后加劇，是兒童慢性咳嗽的主要原因[3]。近年來(lái)，諸多醫(yī)家多從風(fēng)、痰、虛、瘀及臟腑等多角度進(jìn)行論治，尚無(wú)統(tǒng)一的治療及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[4]?；凇肮植《嗵怠薄鞍俨《嘤商底魉睢崩碚?，本病的病機(jī)關(guān)鍵應(yīng)歸為痰飲內(nèi)伏、內(nèi)外因相合而為病，內(nèi)因責(zé)于肺脾氣虛，外因責(zé)于風(fēng)邪犯肺。本方中半夏、陳皮、茯苓健脾化痰杜生痰之源，海浮石、葶藶子等清肺化痰，恰合病機(jī)。臨證時(shí)，常加祛風(fēng)解表之品，根據(jù)兼寒、熱等邪氣性質(zhì)不同而選辛溫、辛涼之品以治之，表里同治，祛邪與扶正并舉。感受風(fēng)寒之邪者，加炙麻黃、防風(fēng)等解表散寒；感受風(fēng)熱之邪者，加金銀花、連翹、菊花疏風(fēng)清熱，咳甚者，加浙貝母、牛蒡子清肺化痰，宣肺止咳；氣虛者，加炙黃芪、太子參健脾補(bǔ)肺，益氣生津。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)本方可通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)腫瘤壞死因子α（TNF-α）及白細(xì)胞介素5（IL-5）的含量，降低嗜酸性粒細(xì)胞水平，從而減輕氣道炎性反應(yīng)，減少咳嗽次數(shù)[5]，同時(shí)還可以減輕肺組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫程度，減少氣道周?chē)z原沉積，干預(yù)咳嗽變異性哮喘大鼠氣道重塑，從而達(dá)到防治本病的目的。由此觀之，本病內(nèi)伏之痰，多為無(wú)形之痰，從微觀的角度看，此無(wú)形之痰伏于肺內(nèi)的病理表現(xiàn)與氣道慢性炎癥，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥因子釋放，氣道黏膜充血、水腫，黏液分泌增加，膠原沉積等的現(xiàn)代病理基礎(chǔ)不謀而合。

案1.患兒，男，8歲3個(gè)月。2019年3月5日初診。

主因咳嗽3個(gè)月，加重2 d就診。患兒就診前3個(gè)月反復(fù)咳嗽，咳痰，痰少質(zhì)黏難咯，晨起、夜間咳甚，活動(dòng)或遇冷空氣后加劇，無(wú)喘息。2 d前因外出感寒后咳嗽、咳痰較前加重，鼻塞、流涕，輕微惡寒，無(wú)發(fā)熱，無(wú)汗出，納差，眠差，二便調(diào)。既往有變應(yīng)性鼻炎病史。查體：咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；面色無(wú)華，唇色淡，少氣懶言，舌暗紅、苔黃厚，脈浮滑。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽，咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽病（表寒里熱證）。治以解表清里，化痰止咳。予加味六安煎化裁，處方：

法半夏6 g，陳皮8 g，茯苓10 g，甘草5 g，杏仁8 g，瓜蔞10 g，膽南星6 g，桃仁10 g，炙麻黃8 g，黃芩10 g，牛蒡子10 g，桑白皮10 g，白芷10 g，浙貝母10 g，辛夷10 g。5劑，水煎，每日1劑早晚分服。

3月11日二診：服上方后無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)鼻塞、流涕，納差，眠差，二便調(diào)。查體：咽部輕度充血，舌暗紅、苔薄白，脈弦滑。辨證為肺脾兩虛，痰瘀互結(jié)。治以健脾補(bǔ)肺，化痰散瘀。上方去炙麻黃、牛蒡子、桑白皮、辛夷、白芷，加太子參10 g、炒白術(shù)10 g、生黃芪10 g、焦神曲10 g、炒萊菔子10 g，繼服7劑以鞏固療效。

按：肺臟嬌嫩，外合皮毛，患兒病程較長(zhǎng)，肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，加之外感風(fēng)寒之邪，致肺衛(wèi)失和，宣降失常，故咳嗽、咳痰加重；脾失健運(yùn)，納化失司，氣血生化乏源，則納差、面色無(wú)華、少氣懶言；外邪入里化熱，故見(jiàn)舌苔黃厚、脈浮滑。結(jié)合舌脈，辨證為表寒里熱證，選加味六安煎為基礎(chǔ)方，去辛溫之白芥子，防助里熱，加炙麻黃疏散在表之風(fēng)寒，苦杏仁降氣止咳，二者相合宣降肺氣，肺潤(rùn)則降，炙麻黃兼有潤(rùn)肺之功；黃芩、桑白皮主歸肺經(jīng)，苦寒以清瀉肺熱；牛蒡子、浙貝母清熱化痰止咳；辛夷、白芷疏散表寒之邪，且通鼻竅。二診時(shí)患兒已無(wú)明顯咳嗽咳痰、鼻塞流涕，表邪已去，當(dāng)去炙麻黃、牛蒡子、桑白皮、辛夷、白芷等辛溫散邪、苦寒清熱之品，以防耗氣傷陽(yáng)，加太子參、炒白術(shù)、生黃芪健脾補(bǔ)肺，焦神曲、炒萊菔子健脾和胃，降氣消痰，培土生金，以杜生痰之源，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則。

2 支氣管哮喘緩解期

哮喘在臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息，咳嗽、胸悶、呼氣延長(zhǎng)并伴有不同程度的呼吸困難，甚者張口抬肩，口唇青紫，歸于中醫(yī)學(xué)“哮證”范疇。明代《癥因脈治》云：“哮病之因痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之癥作?！北静〉牟C(jī)關(guān)鍵在于痰飲留伏。小兒肺脾常虛，易生痰生濕，肝常有余，所欲未遂則易情志失調(diào)。當(dāng)外邪侵襲或情志不暢，引動(dòng)伏痰，痰氣交阻于氣道，二者相互搏結(jié)，痰隨氣升，氣因痰阻則發(fā)病。近年來(lái)，諸多醫(yī)家多從“發(fā)作期”“緩解期”來(lái)分期論治本病[6]。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，基于小兒稚陰稚陽(yáng)、肺脾常虛的生理特點(diǎn)，本病的治療關(guān)鍵應(yīng)當(dāng)在于緩解期祛除伏痰，以固后天之本。正如《醫(yī)宗必讀》所言“治痰不理脾胃，非其治也”，脾氣健運(yùn)則痰無(wú)以生?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！惫识翁当刂螝?，氣行則痰無(wú)以聚，治療時(shí)當(dāng)酌加理氣之品。本病常反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“久病入絡(luò)為瘀”，治痰同時(shí)，亦需活血通絡(luò)。故哮喘緩解期的基本治則為健脾化痰，理氣通絡(luò)。故而于加味六安煎健脾化痰的基礎(chǔ)上，加性平之桃仁活血通絡(luò)、止咳平喘，《名醫(yī)別錄》言其可“止咳逆上氣”，《本草思辨錄》謂：“桃仁，為血瘀血閉之專(zhuān)藥?！焙喜⒆儜?yīng)性鼻炎鼻塞流涕者，合蒼耳子散宣肺通竅，加脫敏煎調(diào)整患兒體質(zhì)。研究還發(fā)現(xiàn)，加味六安煎可以有效改善哮喘緩解期患兒小氣道功能，提高兒童哮喘的控制水平[7]。

案2.患兒，男，7歲8個(gè)月。2019年9月5日初診。

患兒就診前1年因哮喘發(fā)作住院2次，平素反復(fù)咳喘，霧化治療后可緩解，2019年8月查肺功能提示：輕度阻塞性肺通氣功能異常?？滔拢号加锌人?，咳痰，鼻塞，流涕，無(wú)喘息，無(wú)惡寒發(fā)熱，納差，眠可，小便可，大便質(zhì)稀，每日2次。既往有變應(yīng)性鼻炎病史，查過(guò)敏原示灰塵、霉菌過(guò)敏，父親有哮喘病史。查體見(jiàn)咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；面色少華，唇色淡，少氣懶言，舌暗紅、苔白厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘緩解期。中醫(yī)診斷：哮喘（脾虛痰瘀證）。治以健脾化痰，化瘀通絡(luò)。予加味六安煎化裁，處方：

法半夏6 g，陳皮8 g，茯苓10 g，甘草5 g，苦杏仁8 g，瓜蔞10 g，膽南星6 g，白芥子10 g，桃仁10 g，太子參10 g，辛夷10 g，銀柴胡10 g，烏梅10 g，防風(fēng)10 g，炙麻黃6 g，黃芩10 g。7劑，水煎，每日1劑早晚分服。

9月12日二診：服上方后無(wú)明顯咳嗽，無(wú)痰，無(wú)鼻塞、流涕，納轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)。查體見(jiàn)咽部無(wú)充血，舌暗紅、苔薄白，脈弦滑。辨證為脾虛痰瘀。治療繼續(xù)以健脾化痰，化瘀通絡(luò)為法，上方去炙麻黃、黃芩，加生黃芪15 g、丹參6 g，以增健脾補(bǔ)肺、活血通絡(luò)之力。囑繼服7劑鞏固療效。

按：患兒病程較長(zhǎng)，久病傷正，肺脾兩虛，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上儲(chǔ)于肺，肺失清肅，故見(jiàn)咳嗽、咳痰；肺氣不宣，見(jiàn)鼻塞、流涕；脾氣虛弱，中氣不足，見(jiàn)少氣懶言，氣血生化乏源，無(wú)以上榮頭面，故見(jiàn)面色少華、唇色淡；久病入絡(luò)，故見(jiàn)舌暗紅、脈弦滑。結(jié)合舌脈，辨證屬脾虛痰瘀，治療選加味六安煎為基礎(chǔ)方，加甘平之太子參健脾潤(rùn)肺，辛夷通鼻竅，炙麻黃、苦杏仁一升一降以復(fù)肺之宣肅，黃芩苦寒清瀉上焦之熱，銀柴胡、烏梅、防風(fēng)取脫敏煎之義，有散有收，陰陽(yáng)并調(diào)，兼用此方亦體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中整體觀。二診時(shí)患兒已無(wú)明顯咳嗽、鼻塞及流涕，可知肺已宣降如常，故去炙麻黃以防辛散耗氣；查體見(jiàn)咽部無(wú)充血，可知里熱已退，故去苦寒之黃芩，防苦寒傷陽(yáng)；加黃芪、丹參以增健脾補(bǔ)肺、化瘀通絡(luò)之力，培本固源，祛除伏邪。

3 肺炎喘嗽病

小兒肺炎屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，在我國(guó)，肺炎始終居小兒患病率、病死率第一位，衛(wèi)生部也將其列為兒保四病之一[8]。肺為嬌臟，性喜清肅，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外力弱，感受風(fēng)邪，首犯肺衛(wèi)，易致肺氣郁閉，清肅之令不行，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等癥。痰熱是其病理產(chǎn)物，常見(jiàn)痰熱膠結(jié)，阻塞肺絡(luò)，亦有痰濕阻肺者，肺閉可加重痰阻，痰阻又進(jìn)一步加重肺閉，造成宣肅不行，病情加重。肺氣郁閉為本病基本病機(jī)，開(kāi)肺平喘為其治則。在本病的恢復(fù)期，患兒多表現(xiàn)為脾氣虛弱、痰熱蘊(yùn)肺之證，治療時(shí)應(yīng)重健脾祛濕、清肺化痰，故選加味六安煎為基礎(chǔ)方。方中半夏、茯苓、陳皮、萊菔子健脾祛濕化痰，海浮石、葶藶子、瓜蔞、膽南星、杏仁清肺化痰止咳，脾氣虛弱甚者加黨參、炙黃芪等益氣健脾，納呆加炒麥芽、雞內(nèi)金等健脾和胃，余熱未清者去白芥子加地骨皮、知母清解余熱，耗傷氣陰者加太子參、五味子、麥冬益氣養(yǎng)陰。

案3.患兒，女，7歲5個(gè)月。2019年9月10日初診。

患兒就診前10 d因肺炎于北京兒童醫(yī)院住院治療7 d后好轉(zhuǎn)出院?？滔拢喝杂锌人?、咳痰，痰色黃，質(zhì)稠，量多，無(wú)喘息，無(wú)惡寒，無(wú)汗出，納差，眠差，小便色黃，大便3 d未行。查體見(jiàn)：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：肺炎恢復(fù)期；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽病（脾虛痰熱證）。治以健脾化痰，清肺止咳。予加味六安煎化裁，處方：

清半夏6 g，陳皮8 g，茯苓10 g，甘草5 g，杏仁8 g，瓜蔞10 g，膽南星6 g，桃仁10 g，黃芩10 g，牛蒡子10 g，桑白皮10 g，浙貝母10 g，海浮石20 g，葶藶子10 g。5劑，水煎，每日1劑早晚分服。

9月15日二診：服上方后咳嗽、咳痰明顯減輕，盜汗，納差，眠差，小便可，大便質(zhì)稀，每日1次。查體見(jiàn)咽部輕度充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證為陰虛肺熱。治以滋陰清肺、兼清痰熱，上方去桑白皮、葶藶子、海浮石、牛蒡子，加太子參10 g、麥冬10 g、南沙參6 g、白茅根15 g、丹參6 g。繼服5劑而愈。

按：患兒處于肺炎恢復(fù)期，脾氣虛弱，痰濕內(nèi)生，內(nèi)蘊(yùn)化熱，痰熱互結(jié)內(nèi)蘊(yùn)于肺而致咳嗽、發(fā)熱，肺與大腸相表里，肺失宣降，津虧腸燥，故見(jiàn)大便數(shù)日未行。治療時(shí)選用加味六安煎為基礎(chǔ)方，去辛溫之白芥子，加黃芩、桑白皮清瀉肺熱，海浮石、葶藶子、牛蒡子、浙貝母清熱化痰止咳。二診時(shí)患兒熱象已退，咳嗽、咳痰減輕，大便質(zhì)稀，腑氣已通，濁陰降，清氣升，則去桑白皮、葶藶子、海浮石、牛蒡子，防苦寒傷正。熱病后期，傷陰耗氣，故加太子參益氣生津補(bǔ)肺，麥冬、南沙參、白茅根滋陰潤(rùn)肺、清熱生津，南沙參兼有化痰之效，丹參助桃仁活血以通肺絡(luò)。

4 結(jié)語(yǔ)

古方六安煎方中半夏燥濕化痰，凈貯痰之器，陳皮、茯苓健脾滲濕杜生痰之源，杏仁降氣止咳，白芥子利氣豁痰，生姜溫肺散寒，甘草止咳化痰、調(diào)和諸藥，諸藥共奏化痰止咳之功。有研究表明，本方不但能化痰止咳，而且可抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，改善血液流變學(xué)及對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響[9-11]?！捌⑽竷?nèi)傷，百病由生”，脾土為肺金之母，臨證時(shí)當(dāng)宗東垣之理，重視固護(hù)小兒后天之本，培土以生金，肺脾同治。基于小兒“稚陰稚陽(yáng)，易虛易實(shí)，易寒易熱”的生理病理特點(diǎn)，將此方化裁為加味六安煎，用于治療小兒多種肺系疾病，臨證時(shí)師法仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，病證結(jié)合，臨床獲得顯效。