張 盼，李澤龍，楊蔣偉，郭亞雄，羅世杰，馬艷芳*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.浙江省立同德醫(yī)院，杭州 310012；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

咳嗽變異型哮喘是一種多見于小兒的特殊類型的哮喘，臨床上多以持續(xù)性干咳，夜間和（或）凌晨加重為主要臨床癥狀[1]，無明顯的喘息、氣促，但有氣道高反應(yīng)。郭亞雄主任醫(yī)師認(rèn)為本病是以咳嗽為主要癥狀表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“咳嗽”（“久咳”）范疇，治療卻不用傳統(tǒng)止咳中藥，而用“柴胡六味湯”加味，每獲良效，從而提出了宣降肺胃，清瀉三焦為治療本病的新思路。

1 肺胃兩寒，飲停肺竅，刑于相火是小兒咳嗽變異型哮喘的的主要病機(jī)

1.1 兒咳多寒，肺胃兩感 導(dǎo)師郭亞雄認(rèn)為“兒咳多寒，肺胃兩感”，根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，小兒咳嗽多受乳食飲冷及外寒所致，其乳食不節(jié)、飲冷是導(dǎo)致小兒咳嗽的直接原因，直接傷于胃，加之小兒脾胃素弱，更易使脾運(yùn)胃降失職，乳食積滯于胃，易生痰濕，上乘肺竅而宣肅失司；飲冷傷于胃而感寒，再循經(jīng)上于肺，寒邪能傷肺本，導(dǎo)致肺的功能失職，宣降不協(xié)調(diào)，上逆出現(xiàn)咳嗽等癥狀。外寒為小兒咳嗽的始動(dòng)因素，“皮毛者，肺之合也?！逼っ砝硎芎砝碇先?，寒傷嬌肺，肺氣膹郁，水液難化積聚成飲化痰，發(fā)為咳嗽。因此，小兒五臟全而未壯，易受內(nèi)傷外感，肺胃最先受邪。治療應(yīng)肺胃同治，顧護(hù)脾胃。

《素問·咳論》指出咳嗽的總病機(jī)為“久咳不已，則三焦受之……此皆聚于胃，關(guān)于肺?！闭f明五臟六腑皆令人咳，但與肺胃兩者關(guān)系最為密切?！端氖バ脑础た人愿础吩疲骸翱人哉?，肺胃之病也……風(fēng)寒外閉，里氣愈郁故也”，《靈樞邪氣藏府病形》曰：“形寒寒飲則傷肺”，均指出咳嗽的主要成因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒及寒飲由胃入肺，外寒內(nèi)飲合而為病。高士宗云：“六府以胃為本，五臟以肺為先。”吾師鑒古而不拘泥于古，認(rèn)為“聚于胃”之胃，不僅限于胃，還應(yīng)包括中焦脾胃，脾胃互為表里，運(yùn)化受納在職，升降不郁滯，脾胃是氣機(jī)升降的關(guān)樞，四維運(yùn)轉(zhuǎn)的中心，己土左升，則肝腎亦升，戊土右降，則心肺順降，其他四臟才能不郁不滯[2]。

肺與胃的關(guān)系最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，喻昌在《醫(yī)口法律肺癡肺疹口》所言：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死”，說明肺得胃土相資。如王肯堂《證治準(zhǔn)繩》云：“胃氣一虛，五臟失所，百病生焉。”胃氣、脾與肺的關(guān)系密不可分。胃為五臟六腑之大海，脾胃共為氣血生化之源，脾胃受損，生化乏源，土不生金，肺之氣陰不足，宣降失常而致咳嗽；肺胃經(jīng)脈相聯(lián)：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則肺咳”，此皆強(qiáng)調(diào)了內(nèi)傷寒飲邪氣可由胃經(jīng)上行損傷肺臟；肺胃均主降，黃元御《素靈微蘊(yùn)》 指出：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”，胃受外邪或五臟邪氣集聚于胃，胃失和降，邪氣可由肺氣上逆也可致咳；“脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器”，脾胃受損，脾失健運(yùn)，水濕久凝為痰，停聚于胃，上射于肺，使肺臟氣機(jī)受阻，肺失清肅，肺氣不降，上逆而為咳嗽。

1.2 三焦相火失藏、氣機(jī)失暢及水液代謝失?？芍驴?“久咳不已，則三焦受之”，故久咳與三焦關(guān)系密不可分。吳昆注認(rèn)為：久咳傷三焦之元?dú)?，三焦火衰不足生胃土，胃虛則三焦邪氣都聚于胃；諸臟皆病熏蒸于肺，皆會(huì)影響肺臟，會(huì)關(guān)系于肺。三焦系統(tǒng)中，肝脾左升，肺胃右降，符合《素問·五運(yùn)行大論》中“上者右行，下者左行”的道理，說明了肝與肺氣機(jī)升降的規(guī)律特點(diǎn)[3]。肝脾左升，則木榮土和，陽氣升發(fā)而不郁；肺胃右降，則相火蟄藏，水精四布而不凝。三焦內(nèi)納諸藏，外達(dá)腠理，徹內(nèi)徹外，各種內(nèi)外邪氣均可引起三焦相火失于秘藏而郁結(jié)，不能溫脾暖胃，胃土陽虛，不能右轉(zhuǎn)，肺無降路，加以三焦郁火刑金，痰邪淫生，呼吸不得順布而生咳嗽，遷延難愈?！吨胁亟?jīng)》言：“三焦者，人之三元之氣……其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也”，三焦為全身氣血津液及氣機(jī)交換的通道，故三焦氣機(jī)失暢，水液代謝失?？芍驴?。所以從調(diào)暢三焦氣機(jī)和津液代謝方面可論治咳嗽[4]。因此，咳嗽變異型哮喘之久咳，其病位在三焦，乃由于相火不秘，胃寒飲逆，客于肺竅，刑以相火，肺胃不能順降而致。

2 柴胡六味湯治療咳嗽變異性哮喘的理論探討

咳嗽變異型哮喘是由于特定體質(zhì)在多種物理、化學(xué)及生物刺激因素作用下，氣道高反應(yīng)性而出現(xiàn)的慢性炎癥疾病。由于家庭背景、生長(zhǎng)環(huán)境、心理特點(diǎn)、飲食習(xí)慣等諸多因素的持續(xù)影響，該病反復(fù)發(fā)作，病程遷延，符合《素問》“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食”的描述，故咳嗽變異性哮喘應(yīng)按“三焦咳”論治。

三焦咳的治療，當(dāng)于肺胃上求之。如唐宗海《血證論》稱“茲有一方，可以統(tǒng)治肺胃者，則莫如小柴胡湯……蓋因小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙?！倍秱摗?6條小柴胡湯后加減法中即言：“若咳者，去人參、生姜、大棗，加五味子半升，干姜二兩”，后世稱此方為“柴胡六味湯”。多年來，郭亞雄常以加味柴胡六味湯治療咳嗽變異型哮喘，取得了顯著效果。亦有久咳“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分明，往來寒熱，默默不欲飲食”者，此乃少陽病的病理特點(diǎn)，少陽為病，邪正交爭(zhēng)，樞機(jī)不利，三焦阻遏[5]，可取小柴胡湯舒暢三焦，三焦通暢，氣機(jī)旋轉(zhuǎn)，咳嗽自平。三焦屬少陽經(jīng)，少陽經(jīng)亦包括足少陽膽經(jīng)，肝膽互為表里，相互協(xié)調(diào)，氣機(jī)方可升降自如[6-7]。肝肺經(jīng)脈相連，肝肺對(duì)全身氣機(jī)調(diào)暢起著重要的作用，肝失疏泄或肝郁火犯肺，木火刑金，肺氣上逆而咳；肝脾左升，肺胃右降，故咳嗽與少陽經(jīng)關(guān)系密切。小柴胡為少陽證的主方，被譽(yù)為“少陽機(jī)樞之劑，和解表里之總方也”[8]。現(xiàn)代藥理研究表明小柴胡湯可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及組織胺的釋放，起到抗變態(tài)反應(yīng)的作用[9-10]；亦可以降低氣道高反應(yīng)性[11]，故可用柴胡六味湯化裁對(duì)咳嗽變異型哮喘進(jìn)行治療。

3 柴胡六味湯的組成及及應(yīng)用

加味柴胡六味湯的藥物組成有：柴胡、黃芩、清半夏、五味子、干姜、白芍、遠(yuǎn)志、炙甘草。上述藥從宣、降、溫、蠲達(dá)病所，各司其職，蠲飲宣肺、撥氣機(jī)和陰陽。方中柴胡疏理氣機(jī)，升發(fā)肝氣，和解少陽樞機(jī)，除肝膽三焦包絡(luò)相火，并有較好的止咳作用，如《別錄》云：“主痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆”；《大明本草》云：“主消痰止嗽，潤(rùn)心肺”；《全國(guó)中草藥匯編》云：“有較強(qiáng)的止咳作用”，故為君。黃芩味苦氣寒，瀉相火清三焦，少陽郁熱之證。如《素問·臟氣法時(shí)論篇》：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之?！惫史螝馍夏嬷T癥需以性味辛苦宣泄的藥救之。柴胡、黃芩一苦一辛，一升一降，以達(dá)氣機(jī)宣降調(diào)和之功。干姜味辛性溫，燥濕溫中，行郁降濁，補(bǔ)益火土，消納飲食，暖肺胃而化痰飲，下沖逆而平咳嗽。共為臣。半夏味辛，下沖逆而除咳嗽，排決水飲，清滌涎沫，開胸膈脹塞。五味子酸收澀固，善斂金氣，降肺金之上沖而止咳。白芍散寒布陽，清瀉少陽。遠(yuǎn)志辛散開通，遠(yuǎn)志有祛痰、鎮(zhèn)咳、催眠作用，夜間咳嗽較重者加遠(yuǎn)志。俱為佐。炙甘草益胃氣而補(bǔ)脾土，培中州而養(yǎng)四旁，祛痰止咳，調(diào)和諸藥為使。咳重者，加細(xì)辛、旋覆花；痰熱甚者，加川貝母、竹茹；痰濕盛者，加萊菔子、茯苓；陰津虧者，加百合、沙參；畏寒肢冷者，加炮附片；痰壅氣喘者，加青礞石、葶藶子；兼表證者，加生麻黃、細(xì)辛；便秘者，加杏仁、瓜蔞。

郭亞雄主任醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究及大量的臨床觀察，總結(jié)了應(yīng)用“加味柴胡六味湯”治療兒童咳嗽變異型哮喘的用藥指征：1）咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，一般可持續(xù)＞4周；2）以干咳為主，痰不多；3）多伴有鼻塞、咽癢，一般無喘息；4）多在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，遇冷或進(jìn)食油膩后及異味加重；5）平素易感冒；6）過敏體質(zhì)；7）長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素及止咳藥治療無效。

4 病案舉例

李某，8歲3個(gè)月，2018年6月初診。主訴：咳嗽3月余。曾給予西藥、靜點(diǎn)液體治療效果不明顯，刻診：陣發(fā)性連聲咳嗽，咳嗽以晨起及夜間為主，活動(dòng)后加重，痰不多，咽癢，打鼾，磨牙，時(shí)有鼻塞、打噴嚏，平素易感冒，后背起蕁麻疹，納差，便干，睡眠可，舌淡胖尖紅，苔薄黃，脈弦。肺部聽診（-），肺炎支原體（-），結(jié)核抗體（-），胸片未見明顯異常。診斷：過敏性咳嗽，證屬肺胃虛寒，三焦相火阻滯。治以溫肺化飲，清瀉三焦。藥用柴胡六味湯加減：柴胡20 g，黃芩8 g，法半夏10 g，干姜10 g，五味子10 g，炒白芍10 g，炒杏仁8 g，生麻黃6 g，細(xì)辛5 g，肉桂3 g，桃仁8 g，烏梅10 g，焦山楂10 g，炒麥芽10 g，花椒8 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。二診：咳嗽減輕，晨起為主，夜間基本不咳，喉中有痰，不易咳出，鼻塞、噴嚏次數(shù)減少，大便質(zhì)不干，納食稍增加，舌脈同前。以上方細(xì)辛減為3 g，加炒萊菔子10 g。7劑，水煎服，日1劑。三診：咳嗽明顯緩解，偶咳，咳白色清晰痰液，食納明顯增加，大便正常，舌淡胖苔白，尖不紅，上方加陳皮、茯苓各10 g，再7劑。四診：基本無咳嗽、咳痰，無鼻塞、流涕，故以上方加減鞏固。后隨診未再復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

郭亞雄主任醫(yī)師以“兒咳多寒”為學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，從肺胃論治，將柴胡六味湯加減用于治療小兒咳嗽變異型哮喘，溫胃以化飲停肺竅，使相火平秘，肺胃氣機(jī)運(yùn)行順暢，同時(shí)可顧護(hù)小兒嬌弱的脾胃，在臨床上取得良好的臨床效果。本方不僅局限于治療咳嗽變異型哮喘，我們將繼續(xù)進(jìn)一步研究此方對(duì)于其他慢性咳嗽的療效，為小兒咳嗽的診治增添新思路。