米 雪，亓潤(rùn)智，花寶金*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000，2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科，北京 10032）

癌性疼痛是指惡性腫瘤、腫瘤相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，是惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究報(bào)道，腫瘤患者的疼痛發(fā)生率很高，晚期癌癥患者的癌痛發(fā)病率為64%，抗癌治療后患者的癌痛發(fā)病率為59%，癌癥治愈后的癌痛發(fā)病率為33%[1]，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量。盡管世界衛(wèi)生組織制定的三階梯止痛療法被國(guó)際廣泛接受，但該療法亦隨之帶來(lái)一系列問(wèn)題：如藥物不良反應(yīng)大，非甾體類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)有消化道性潰瘍、消化道出血、血小板功能減退、肝腎功能損傷等；阿片類藥不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、認(rèn)知障礙等；阿片類藥物依賴性高，易成癮性，弱阿片類藥物具有“天花板效應(yīng)”，應(yīng)用該類藥物有劑量限制；藥物個(gè)體差異較大，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明有40%～80%的患者在應(yīng)用該療法時(shí)不能有效控制癌痛[2-4]。因此，癌性疼痛仍然是亟待解決的臨床難題。中醫(yī)藥在整體觀與辨證論治等中醫(yī)理論的指導(dǎo)下治療癌性疼痛在臨床取得良好療效[5-12]。中醫(yī)藥能夠在有效改善癌癥患者疼痛癥狀的同時(shí)，減輕放化療引起的不良反應(yīng)，增加放化療療效，改善其他伴隨癥狀，提高患者的生存質(zhì)量?；▽毥鸾淌跒椴┦垦芯可鷮?dǎo)師，主任醫(yī)師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)中醫(yī)腫瘤重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？茙ь^人。從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治工作多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以扶正培本為主、祛邪解毒為輔，調(diào)理氣機(jī)升降，注重患者情志，在臨床治療癌性疼痛取得良好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將個(gè)人對(duì)其治療癌性疼痛的部分經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 癌性疼痛病因病機(jī)

癌性疼痛屬中醫(yī)“痛證”范疇[13]，其病因病機(jī)與癌腫的形成密切相關(guān)?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為正虛是導(dǎo)致腫瘤發(fā)病的根本原因[14]，《素問(wèn)·評(píng)熱論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，機(jī)體正氣虧虛，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑機(jī)能失常，邪氣侵襲，氣滯、痰凝、血瘀內(nèi)生，日久痰瘀互結(jié)，化毒而成癌腫。正如《瘍科心得集》所講：“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成?！卑┠[侵犯臟腑、經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈受阻，氣血運(yùn)行不暢致癌性疼痛的發(fā)生。癌腫形成后與宿主血脈相通，耗傷氣血，致氣血兩虛，脾氣不足而失運(yùn)化，肝血虧虛而筋脈不充，肺氣不足而失治節(jié)，心血不充而心神失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，久則及腎，氣機(jī)升降失調(diào)，痰濕、瘀血、癌毒等病理產(chǎn)物凝聚，阻滯氣機(jī)，血脈運(yùn)行不暢均可引發(fā)疼痛。此外，癌癥的西醫(yī)常用治療手段如放射治療、化學(xué)治療、手術(shù)治療等也可導(dǎo)致癌痛。中醫(yī)認(rèn)為放射線屬熱毒之邪，邪熱郁蒸肌膚腠理，灼傷津液，肌膚失于濡養(yǎng)，致皮膚破損疼痛，熱毒入里，血熱搏結(jié)形成瘀血，阻滯脈絡(luò)，“不通則痛”[15]。手術(shù)治療與化學(xué)治療易耗傷正氣、致氣血虧虛，化學(xué)治療以嘔吐、腹瀉、納差等消化道癥狀為主要不良反應(yīng)，導(dǎo)致大量體液丟失，耗氣傷津，津血同源，津虧則血脈不充；氣為血之帥，氣虛則血無(wú)以為生。脾胃受化療藥物毒邪侵襲，脾失運(yùn)化，胃失受納，氣血生化乏源，“不榮則痛”，引起癌痛的發(fā)生。故癌痛的病機(jī)為正虛“不榮”為本，邪實(shí)“不通”為標(biāo)，虛實(shí)夾雜?！短绞セ莘健吩疲骸疤搫谥?，陰陽(yáng)氣傷損，血?dú)饽凉恍ㄓ诮?jīng)絡(luò)，故成積聚于內(nèi)也?！?/p>

2 治法

癌性疼痛的發(fā)生乃由正氣虧虛，虛邪留滯，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，機(jī)體功能失調(diào)所致。故治應(yīng)以調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)虛祛邪及理氣活血為法，使血脈充盛，肢體經(jīng)絡(luò)得榮，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣機(jī)暢達(dá)，疼痛則減。遵循《醫(yī)學(xué)啟源》中所述“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的治療大法，多以扶正培本為基本治則，輔以祛邪解毒、調(diào)理氣機(jī)升降、調(diào)暢情志等法。

2.1 扶正為先，以榮臟腑經(jīng)絡(luò) 盡管癌性疼痛病因復(fù)雜多樣，但其根源在癌腫，癌腫的根本病機(jī)為“正虛”。癌腫形成后凝聚臟腑，與宿主血脈相通，耗傷宿主氣血，久則傷及臟腑，氣機(jī)升降失調(diào)。癌性疼痛患者常以“虛證”為共同表現(xiàn)，故以扶正培本為基本大法，補(bǔ)氣養(yǎng)血，平調(diào)陰陽(yáng)，使正氣存內(nèi)，經(jīng)絡(luò)得充，機(jī)體得榮，臟腑生克制化功能恢復(fù)，使陰平陽(yáng)秘，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，血脈平和，癌痛隨之得以改善。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在扶正培本法的應(yīng)用中，尤其注重先天與后天的補(bǔ)益，中醫(yī)認(rèn)為腎為“先天之本”，腎中精氣是機(jī)體生命活動(dòng)之本，是元?dú)獾闹饕M成部分。腎精虧虛，元?dú)獠蛔?，難以推動(dòng)人體正常生長(zhǎng)發(fā)育，不能溫煦激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)，故補(bǔ)益腎氣，培植元?dú)?，元?dú)獬渑妫瑒t臟腑經(jīng)絡(luò)活力旺盛，機(jī)體素質(zhì)強(qiáng)健。脾胃被譽(yù)為“后天之本”，《景岳全書(shū)》云：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小”。先天之精亦須得到后天之精的充養(yǎng)。人體生命活動(dòng)的持續(xù)和氣血津液的化生都依賴于脾胃所運(yùn)化的水谷精微，脾胃之氣既可補(bǔ)充五臟精氣，亦能充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，從而維持機(jī)體正常生理活動(dòng)。李東垣在《脾胃論》中說(shuō)：“百病皆由脾胃衰而生也”，“脾胃弱則百病即生，脾胃足則外邪皆息”。同時(shí)，在“金水相生”“肝腎同源”“心腎相交”等理論的指導(dǎo)下，補(bǔ)腎調(diào)脾之法在癌痛的治療中具有重要作用，故臨證常以金匱腎氣丸、二至丸、右歸丸等方加減滋補(bǔ)肝腎，填精益髓以養(yǎng)先天，黃芪建中湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、理中丸、參苓白術(shù)散等方加減健脾益氣以助后天。常用藥物有黃芪、太子參、茯苓、生白術(shù)、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿、制附子、杜仲、熟地黃、龍眼肉、紫河車(chē)、枸杞子等，常用藥對(duì)有牛膝與杜仲、女貞子與旱蓮草、菟絲子與肉蓯蓉等。

2.2 祛邪解毒為輔，以通氣血筋脈 癌性疼痛的病機(jī)除正氣虧虛外，與痰飲、瘀血、癌毒等病理產(chǎn)物也息息相關(guān)。癌腫形成，耗氣傷血，臟腑功能失調(diào)，痰濕、瘀血、癌毒產(chǎn)生，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，寒熱虛實(shí)夾雜，氣機(jī)紊亂，經(jīng)絡(luò)受阻，引起疼痛。故祛邪亦是癌性疼痛治療的關(guān)鍵。瘀血形成，阻滯脈絡(luò)，不僅失去血液濡養(yǎng)作用，且影響氣血運(yùn)行，產(chǎn)生疼痛?！鹅`樞》云：“血脈和利，精神乃居”。故在治療癌性疼痛時(shí)輔以活血祛瘀法，常用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、理沖湯、復(fù)原活血湯等方加減活血祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)止痛，常用藥物有當(dāng)歸、川芎、郁金、紅花、丹參、水蛭、三棱、莪術(shù)等。痰飲水濕是津液代謝失常的產(chǎn)物，機(jī)體正氣虧虛，臟腑運(yùn)化津液功能失常，水液代謝障礙，津液停滯而成痰濕，痰濕留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行及臟腑經(jīng)絡(luò)正常生理功能，產(chǎn)生疼痛?！夺t(yī)宗必讀》云：“唯脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！敝斓は岢觥爸翁抵?，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本?！边@與花寶金教授所提倡的“得脾胃者得中央，得中央者得天下”相契合，故常以二陳湯、溫膽湯、防己黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、瓜蔞薤白半夏湯等方加減健脾祛濕化痰，常用藥物有瓜蔞、半夏、陳皮、薤白、葶藶子、桑白皮、橘紅、蘇子等。癌毒不同于一般的痰、瘀等病理產(chǎn)物，是惡性腫瘤的主要病因病理之一[16]。近年來(lái)有研究表明大量清熱解毒藥物具有抗癌解毒作用[17]，臨床常用五味消毒飲、仙方活命飲、黃連解毒湯等方加減清熱解毒，抗癌消癥，常用藥物有金銀花、蒲公英、連翹、金蕎麥、龍葵、龍葵果、山慈菇、貓爪草、土茯苓等。

2.3 調(diào)理氣機(jī)以復(fù)升降出入 氣的升降出入運(yùn)動(dòng)推動(dòng)激發(fā)著人體的各種生理活動(dòng)，氣機(jī)失調(diào)則氣血津液代謝轉(zhuǎn)化失常，多種病理產(chǎn)物產(chǎn)生形成積聚，阻遏氣機(jī)，閉阻經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生疼痛。《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》中云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！惫试\治癌性疼痛時(shí)亦注重行氣以調(diào)和氣機(jī)、暢通經(jīng)絡(luò)。人體氣機(jī)暢達(dá)依賴于臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能活動(dòng)，肺宣發(fā)肅降、肝疏泄調(diào)暢、脾胃升清降濁都影響著全身氣機(jī)的升降出入。肝肺為氣機(jī)升降的關(guān)鍵，肝主升，肺主降，左升右降，二者正常運(yùn)行使全身氣機(jī)調(diào)達(dá)?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中說(shuō)：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”，肺主一身之氣，對(duì)全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，推動(dòng)血和津液的運(yùn)行。《血證論》云：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。脾胃是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的樞紐，《四圣心源》言“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金水不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運(yùn)也”，故調(diào)和脾胃使清陽(yáng)升、濁陰降是理氣法應(yīng)用中不可忽視的環(huán)節(jié)。肝、脾主升，肺、胃主降，升降出入之間必須協(xié)調(diào)平衡，氣機(jī)暢達(dá)，才能維持機(jī)體正常生理活動(dòng)，減輕疼痛。故治療中常用半夏厚樸湯、旋覆代赭湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等方加減宣降氣機(jī)，常用藥物有陳皮、半夏、杏仁、厚樸等，也常用荷梗與蘇梗、綠萼梅與佛手、香櫞與陳皮等藥對(duì)調(diào)理氣機(jī)。

2.4 調(diào)暢情志，精神內(nèi)守，真氣從之 情志因素亦影響著癌性疼痛的發(fā)生發(fā)展。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)對(duì)疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷[18]。腫瘤患者普遍存在焦慮、緊張、恐懼、抑郁等情緒，這些情志因素會(huì)引起或加重患者癌性疼痛?！度彘T(mén)事親》云：“積之成之，或因暴怒喜悲思恐之氣”，情志的異常干擾機(jī)體氣血正常運(yùn)行，氣機(jī)不暢，血脈經(jīng)絡(luò)郁阻，產(chǎn)生癌痛。故調(diào)暢情志是癌性疼痛的治法中必不可少的重要組成部分?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”調(diào)攝情志，可以增強(qiáng)正氣，正氣充足，邪氣難侵。在診治癌性疼痛患者時(shí)，除常對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)、安慰患者，減輕其心理壓力，端正患者對(duì)于癌癥的認(rèn)識(shí)外，用柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等方加減調(diào)暢情志，以安精神，常用藥物有珍珠母、酸棗仁、首烏藤、柴胡、百合、合歡皮、遠(yuǎn)志等。

3 病案舉例

男，64歲，初診：2019年3月20日。以右肺腺癌術(shù)后1年11個(gè)月，化療后不適為主訴就診我院，就診時(shí)癥見(jiàn)：右季肋區(qū)疼痛，按之痛甚，乏力，易疲勞，睡眠易醒，納一般，小便頻，大便正常。體質(zhì)量穩(wěn)定。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證：氣虛血瘀證；治以益氣安神，理氣化瘀散結(jié)。處方：生黃芪80 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，陳皮6 g，荷梗12 g，蘇梗12 g，桔梗30 g，靈芝15 g，炒酸棗仁30 g，合歡皮15 g，珍珠母30 g，金櫻子15 g，覆盆子15 g，烏藥15 g，益智仁20 g，炒杜仲15 g，川牛膝15 g，防己12 g，石見(jiàn)穿15 g，貓爪草30 g，生石膏45 g，葛根30 g，生甘草15 g，石斛15 g，百合12 g，金銀花20 g，黃連9 g，黃芩15 g，三七9 g，金蕎麥30 g，蒲公英30 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2019年6月19日。就診時(shí)見(jiàn)：季肋區(qū)疼痛較前好轉(zhuǎn)，乏力，下肢酸重，無(wú)力，眠一般，納可，二便調(diào)。體質(zhì)量較前增加。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦。處方：在上方基礎(chǔ)上加紅豆杉12 g，山慈菇10 g，浙貝母30 g。服法同上。輔以院內(nèi)制劑西黃解毒膠囊清熱解毒抗癌。

三診：2019年9月18日?；颊咴V病癥好轉(zhuǎn)，一般情況良好，未訴疼痛。

其后患者規(guī)律復(fù)診，至2019年12月末未訴疼痛，腫瘤控制可。

按：該患者為老年男性，手術(shù)及化療后，主要癥狀為疼痛，伴乏力疲勞。患者年老素體虛，手術(shù)及化療治療進(jìn)一步耗傷正氣，氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)，氣機(jī)升降失調(diào)，氣虛無(wú)力推動(dòng)，血脈瘀阻，不通則痛，故見(jiàn)右季肋痛且舌質(zhì)暗淡；正氣不足，下元虛寒，收攝失司，故見(jiàn)小便頻多；氣虛血瘀，心神失養(yǎng)故癥見(jiàn)眠淺易醒；瘀血日久易化熱，故患者屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀之證。治以益氣安神，理氣化瘀散結(jié)。方用黃芪、白術(shù)、靈芝益氣補(bǔ)虛，陳皮、蘇梗、荷梗、桔梗行氣和胃，使氣補(bǔ)而不滯，三七、牛膝活血祛瘀，防己、蒲公英化痰散結(jié)止痛，金櫻子、覆盆子、烏藥、益智仁溫腎縮尿，荷梗更強(qiáng)收澀之功，牛膝益腎兼引藥下行，以酸棗仁、合歡皮、珍珠母、百合養(yǎng)血安神，葛根、黃芩、黃連、石斛、金銀花清熱解毒，貓爪草、金蕎麥、石見(jiàn)穿抗癌解毒。諸藥合用，以達(dá)補(bǔ)而不滯，養(yǎng)心安神，散瘀止痛，補(bǔ)腎縮尿之功。至三診時(shí)患者未訴疼痛，一般情況良好。