吳浩然，仝小林，田佳星*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是致盲的主要原因[1-2]?；颊咴缙诙酂o明顯自覺癥狀，久病可有不同程度視力減退、視物變形、視野缺損等，晚期可致失明。中國糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究的薈萃分析表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谔悄虿∪巳褐械幕疾÷蕿?3.0%[3]，然而截止到2019年，中國有1.164億糖尿病患者，占全球糖尿病患者總數(shù)的25.14%，相應(yīng)帶來的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者近2千萬[4]。視網(wǎng)膜微血管損害是糖尿病視網(wǎng)膜病變的典型病理特征，包括微血管瘤、眼底出血等[5]，可根據(jù)病變的不同層次分為5級(jí)，而一旦出現(xiàn)眼底出血，則意味著病變程度已至少進(jìn)展至重度非增殖期視網(wǎng)膜病變[6]。現(xiàn)有研究顯示在嚴(yán)格基礎(chǔ)治療同時(shí)，西藥輔助治療對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效欠佳，而激光及手術(shù)治療使用限制較多且獲益不足[7]。因此，有效的早期防控以及控制眼底出血并減少由此帶來的視力損傷是治療的重點(diǎn)。

1 諸毒損絡(luò)，瘀血為象

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變屬“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”及“血灌瞳神”等內(nèi)障病。其中，目中血不循經(jīng)，溢于絡(luò)外，灌入瞳神之內(nèi)者，則為“血灌瞳神”，即可視為眼底出血。《證治準(zhǔn)繩·消癉》言：“三消久之，精血即虧，或目無所見”，即言精血不足，目絡(luò)失養(yǎng)為消渴目病之因；而劉河間在《三消論》中以玄府論目病，曰：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也”；此外古代醫(yī)家依“肝開竅于目”“瞳神為腎所主”等，以滋補(bǔ)肝腎法創(chuàng)立頗多效方。仝小林教授認(rèn)為糖尿病有“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段和“消癉”“脾癉”2種類型，糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于“損”這一階段，其病位在目，病性為本虛標(biāo)實(shí)。消癉多因熱傷氣陰，由其引起的絡(luò)脈病變多為因熱、因瘀為患，如熱傷血絡(luò)，絡(luò)損血溢，敗為瘀血，或火熱灼津煉液，津虧血瘀，或病久入絡(luò)，瘀血阻滯；脾癉多因中滿內(nèi)熱，膏脂痰濁積聚，膠結(jié)為毒，后期可見痰毒、濕毒、瘀毒阻絡(luò)，故眼絡(luò)損傷是糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎(chǔ)，絡(luò)脈既損，血溢絡(luò)外，離經(jīng)之血便為瘀，因而瘀血阻絡(luò)為其常見證型[8]。此外，仝師認(rèn)為絡(luò)脈損傷為糖尿病多種血管并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，而在糖尿病的早期就已出現(xiàn)絡(luò)脈氣血不暢，因此在治療上應(yīng)全程通絡(luò)，才能有效預(yù)防消渴目病[9]。

2 活而不破，止而不留

仝師基于多年臨證經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)糖尿病瘀血阻絡(luò)型眼底出血之瘀血阻絡(luò)、氣血不通的病機(jī)，治以活血化瘀、疏通血脈，精心化裁三味小方，藥物組成為蒲黃、三七、仙鶴草。方中蒲黃專入血分，炒用則收斂止血效增；三七化瘀止血活血，為止血之圣藥，“能治一切血癥”；仙鶴草收斂止血，亦可補(bǔ)虛，三藥相合，既可收斂止絡(luò)內(nèi)未出之血，疏通瘀阻，使血循絡(luò)行，又可化離經(jīng)之血瘀，免生痼疾，即活血不出血，止血不留瘀。

蒲黃味甘、性平，可止血、化瘀，長于收斂止血，兼有活血行瘀之效，血止而不留瘀，對(duì)出血證無論寒熱、有無瘀滯皆可應(yīng)用?！侗静菡x》言：“蒲黃，專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛”；《藥品化義》謂蒲黃“若諸失血久者，炒用之以助補(bǔ)脾之藥，攝血?dú)w源，使不妄行”。現(xiàn)代藥理研究顯示，蒲黃可縮短凝血時(shí)間，同時(shí)抑制血栓形成，作用顯著而持久，還可改善眼底微循環(huán)[10]。

三七味甘、微苦，性溫，具有化瘀止血、活血定痛之效，入肝經(jīng)血分，功擅止血，又可化瘀生新。凡跌打損傷，瘀腫疼痛和各種出血證均適用，尤以有瘀滯者為宜。《本草新編》言其“止血之神藥也。無論上、中、下之血，凡有外越者，一味獨(dú)用亦效，加入于補(bǔ)血補(bǔ)氣藥中則更神。蓋此藥得補(bǔ)而無沸騰之患，補(bǔ)藥得此而有安靜之休也”?，F(xiàn)代藥理研究表明三七能夠抑制血小板聚集、縮短凝血時(shí)間、改善血液循環(huán)及促進(jìn)血管新生等[11]。

仙鶴草味苦、性澀，具有收斂止血、解毒補(bǔ)虛的功效，因其藥性平和，兼有補(bǔ)虛固脫的作用，故出血諸證，無論寒熱虛實(shí)多可應(yīng)用。《百草鏡》言其可“下氣活血，理百病”?，F(xiàn)代藥理證明，仙鶴草具有明顯的促凝和抗凝作用，同時(shí)還可抗炎、抗感染等[10]。

3 合理用量，中病即止

蒲黃藥典用量為5～10 g?！兑幏謩肥銎洹拔陡市?，性平，無毒”。近代中醫(yī)眼科醫(yī)家陳達(dá)夫教授自擬生蒲黃湯用生蒲黃24 g，臨床效佳。仝師常在出血期應(yīng)用炒蒲黃，靜止期及恢復(fù)期用生蒲黃，臨床使用及相關(guān)報(bào)道未見明顯不良反應(yīng)，常用9～30 g以達(dá)活血、止血之效。三七藥典用量為3～9 g，研粉吞服1次1～3 g?！侗静輩R言》謂其“味甘微苦，性平，無毒”。相關(guān)量效研究顯示，三七用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變常用1～9 g，未見明顯毒副反應(yīng)報(bào)道[13]。仝師用三七治療眼底出血常用粉劑，且十分注意用量，避免活血太過加重出血，常用三七粉1.5～6 g，三七3～9 g。此外若處于靜止期，且瘀血久不吸收，則可適當(dāng)重用蒲黃、三七。仙鶴草藥典用量6～12 g?！堵膸f巖本草》言其“味辛澀，溫，無毒”。名醫(yī)名家量效研究顯示仙鶴草用于止血多在10～60 g之間，但需關(guān)注不良反應(yīng)[14]。仝師常在出血期應(yīng)用，多用9～15 g。此外仙鶴草長于收斂止血，出血期宜用；若眼底出血瘀血較甚，或處于吸收期、恢復(fù)期，需注意用量，避免止血留瘀，閉門留寇。

4 病案舉例

劉某，男，68歲，身高：177 cm，體質(zhì)量：95 kg，BMI：30.32 kg/m2。主訴：血糖升高24年，雙眼眼底出血1年余，加重6日?，F(xiàn)病史：24年前體檢查空腹、餐后血糖偏高，診斷為2型糖尿病，早期用藥不詳，目前用門冬胰島素、甘精胰島素皮下注射，二甲雙胍腸溶片、阿卡波糖片口服控制血糖，空腹血糖控制在7～8 mmol/L，餐后血糖控制在10～12 mmol/L；1年前因出現(xiàn)右眼視物異常于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診為雙眼眼底出血予激光手術(shù)治療；6天前自覺左眼視力下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診為眼底出血?？滔掳Y：左眼視物模糊，易饑，口苦，夜間口干，時(shí)有便秘，排便困難，小便色黃稍濁，夜尿2次，寐安納可。既往史：高脂血癥5年。眼底檢查：雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變。舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白厚膩，舌底瘀滯，脈弦滑偏數(shù)。中醫(yī)診斷：消渴，消渴目病，胃腸實(shí)熱，瘀血阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，雙眼眼底出血激光術(shù)后，左眼眼底出血，高脂血癥，肥胖。處方：自擬降糖調(diào)脂方加減。藥物如下：蘆薈6 g，黃連15 g，知母15 g，苦瓜15 g，紅曲6 g，三七6 g，炒蒲黃9 g（包煎），仙鶴草15 g，生姜3片。水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：患者服上方1月，視物模糊稍有好轉(zhuǎn)，易饑稍減，口苦大減，口干稍減，排便好轉(zhuǎn)。舌稍胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，舌底瘀滯，脈弦滑偏數(shù)。空腹血糖7.9 mmol/L，餐后血糖11 mmol/L，糖化血紅蛋白8.1%。處方予上方加川萆薢30 g，知母加至30 g，仙鶴草減至9 g。三診：患者服上方1月，視物模糊大體緩解，自覺雙眼偶有癢感，稍有口干，排便尚可，小便色稍黃，納眠可。舌淡，苔稍厚微膩，脈細(xì)稍弦?？崭寡?.1 mmol/L，餐后血糖10.3 mmol/L。宗上方去川萆薢、仙鶴草，炒蒲黃改生蒲黃，加枸杞15 g，菊花9 g，谷精草15 g。患者后又服藥3月，后續(xù)治療以控制血糖為主，隨訪1年未見眼底出血。

按：本案患者老年男性，身形肥胖，消渴日久，膏濁內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行不暢,血行瘀滯,溢于脈外故見視物模糊；中滿內(nèi)熱，故見易饑；熱聚胃腸，故見口苦、口干、便秘、小便色黃諸癥；加之年高腎氣虧虛，清濁不分即見小便色濁。故治療以清胃降濁為主，兼以活血通絡(luò)，方用自擬降糖調(diào)脂方消膏降濁。降糖調(diào)脂方為仝師以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)化裁而成，對(duì)于膏濁病范疇的肥胖2型糖尿病合并血脂異常胃腸實(shí)熱證臨床效佳[15]?？紤]患者近期出血，用仙鶴草、炒蒲黃、三七止血；二診患者易饑減，視物模糊稍減，然口干、小便濁緩解不明顯，故守前方，加用萆薢分清化濁，知母加量以增清熱滋陰之力，同時(shí)增強(qiáng)降糖之功，減仙鶴草以防收斂太過；三診視物模糊、小便濁皆減，故去川萆薢、仙鶴草，炒蒲黃改生蒲黃以增活血之力，然自覺眼癢，加菊花、谷精草疏散風(fēng)熱，考慮患者年高肝腎虧虛，加枸杞滋補(bǔ)肝腎?；颊邽榻诙纬鲅?，故早期以炒蒲黃、三七、仙鶴草止血，后未見出血加重，繼以止血活血，后期改以活血通絡(luò)為主。本案以自擬降糖調(diào)脂方合蒲黃、三七、仙鶴草三味小方治療糖尿病性眼底出血，理法方藥量皆以病情為基礎(chǔ)，故見良效。