趙曉華，顧成娟，樸春麗

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，根據(jù)嚴(yán)重程度主要分為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，是眼部四大致盲病之一[1]。仝小林院士認(rèn)為眼絡(luò)病出現(xiàn)在糖尿病病程發(fā)展的“虛損階段”，氣虛絡(luò)瘀為主要病機(jī)，基本治法為益氣活血通絡(luò)，在臨床中常選用黃芪、夜明砂、潼蒺藜三味藥物配伍治療。

1 氣虛絡(luò)瘀為基本病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，眼與內(nèi)在的臟腑的密切關(guān)系依靠“絡(luò)脈”貫通，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”；《素問·五臟生成篇》曰：“諸脈者皆屬于目”，都說明眼與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切而且重要。而絡(luò)脈的分布由大到小縱橫交錯(cuò)，相似于微血管走行特點(diǎn)，故視網(wǎng)膜病變歸屬“絡(luò)”病。仝小林院士認(rèn)為，眼絡(luò)病變也是糖尿病的特異性病變，將經(jīng)歷絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)損等病理過程，因此活血化瘀通絡(luò)亦是治療眼絡(luò)病變的基本法則。因肥胖型糖尿病和消瘦型糖尿病病理基礎(chǔ)不同，肥胖型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變多是痰、瘀、濕等交互為患，因此活血化瘀通絡(luò)的同時(shí)應(yīng)注重化痰利濕，消膏降濁等；消瘦型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變多是熱傷血絡(luò)所致，故應(yīng)注重清熱涼血通絡(luò)[2]。

既往的實(shí)驗(yàn)研究通過對(duì)3、6、9、12個(gè)月不同病程糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管病變的觀察,初步揭示了絡(luò)病病理改變的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)，即早期血行不暢主要表現(xiàn)為局部微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)和全身血液流變學(xué)的異常，呈現(xiàn)瘀滯樣的病理現(xiàn)象；中期氣滯血瘀階段以血液細(xì)胞成分及血管壁周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的功能損害為主，而微血管并無明顯病變；后期痰瘀凝結(jié)階段主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)的增多，多種血管生長(zhǎng)因子的高表達(dá)，新生血管的形成，發(fā)生纖維化或硬化改變。從而證實(shí)了絡(luò)脈與微循環(huán)具有一致性，絡(luò)病的本質(zhì)是微循環(huán)障礙基礎(chǔ)上的纖維化病變[3]。

2 補(bǔ)氣通絡(luò)明目為基本治則

糖尿病視網(wǎng)膜病變一般發(fā)生在疾病中晚期，主要病機(jī)是氣虛絡(luò)瘀，治法主要以益氣活血通絡(luò)，調(diào)整局部微血管血流動(dòng)力和血流變的功能狀態(tài)。常加用黃芪補(bǔ)氣通絡(luò)。南征教授認(rèn)為，消渴治療以散膏為核心[6]，散膏是人體氣化之樞紐，與脾胃的升降傳輸、肺的治節(jié)宣肅、心的精神調(diào)攝、肝的升發(fā)疏泄、腎的精氣開闔、經(jīng)絡(luò)的連接、三焦的升降相互為用，共同完成水谷的運(yùn)化和氣血精微的輸布[7]，治療以滋陰清熱，益氣生津?yàn)榇蠓?，常用黃芪配伍成相應(yīng)的藥對(duì)，黃芪配知母益氣養(yǎng)陰，黃芪配人參扶正補(bǔ)氣，治療消渴之倦怠乏力，動(dòng)則汗出之癥，黃芪配活血通絡(luò)藥物治療消渴氣虛血瘀之癥。

3 三味小方配伍意義

黃芪、夜明砂、潼蒺藜三味小方，可改善糖尿病視網(wǎng)膜病變絡(luò)脈瘀滯的病機(jī)，又可兼顧血糖的目標(biāo)靶，同時(shí)夜明砂、潼蒺藜又可直入肝經(jīng)，養(yǎng)肝明目。需注意，眼絡(luò)病變至絡(luò)瘀、絡(luò)損階段，因瘀阻血絡(luò)，絡(luò)損血溢，易于發(fā)生出血，對(duì)于眼底出血者，應(yīng)慎用水蛭、桃仁等活血化瘀通絡(luò)之品，以防加重出血，而出血嚴(yán)重者應(yīng)禁用。

黃芪首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，在《本草綱目》中始稱黃芪[4]，具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、養(yǎng)血生津、利水消腫、行滯通痹、托毒排膿等功效。在《名醫(yī)別錄》中明確記載其有“止渴”的功效，《日華子本草》中記載“黃芪惡白鮮皮。助氣，壯筋骨……消渴……并治頭風(fēng)熱毒，赤目等”。研究表明，黃芪是明代以前治療消渴相關(guān)病癥的常用藥物[5]。黃芪有效調(diào)節(jié)血糖，態(tài)靶雙調(diào)?，F(xiàn)代藥理研究[8]顯示，黃芪中黃芪多糖能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善胰島素抵抗。黃芪甲苷也有明顯降糖作用，并且可以促進(jìn)胰島素的分泌，改善胰島素抵抗，減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，同時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌損傷有保護(hù)作用，有效防治糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病心肌病、糖尿病足病、糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變[9-11]。

夜明砂為蝙蝠科蝙蝠屬多種蝙蝠的干燥糞便，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，入肝經(jīng)，其味辛寒，主清肝明目，散瘀消積，臨床常用于治療各種眼癥、厭食癥、小兒疳積等[12-14]，《本草求真》記載夜明砂為“治療盲障翳之圣藥”。仝小林教授認(rèn)為夜明砂可活血消積、清肝明目，辛能宣通活血通絡(luò)，尤適用于微血管循環(huán)障礙的糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者。黃芪與夜明砂組方，可增強(qiáng)益氣活血之功，并能引藥入經(jīng)直達(dá)眼絡(luò)。同時(shí)仝院士認(rèn)為夜明砂為動(dòng)物糞便，既能明目消積，宣通眼絡(luò)，又可行腹中血?dú)?，破寒熱積聚，調(diào)整腸道菌群，達(dá)到預(yù)防和治療糖尿病眼底微血管并發(fā)癥，同時(shí)可調(diào)節(jié)腸道菌群協(xié)助降糖[15]，臨床中發(fā)現(xiàn)早期使用活血通絡(luò)藥的患者其并發(fā)癥的進(jìn)展程度比中、后期應(yīng)用的患者明顯緩慢。

潼蒺藜別名沙苑子，記載首見于《圖經(jīng)本草》，其性甘、溫，入肝腎經(jīng)，功效主要是溫補(bǔ)肝腎，固精縮尿、益肝明目。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，沙苑子化學(xué)提取物可以降低糖尿病小鼠血糖[16]。同時(shí)醫(yī)學(xué)一致認(rèn)為，糖尿病與氧化應(yīng)激、慢性炎癥密切相關(guān)，多項(xiàng)研究認(rèn)為，沙苑子具有抗炎、抗氧化、改善血流變學(xué)等藥理作用[17]，而其主要成分黃酮類化合物主要能提高抗氧化酶活性，清除體內(nèi)自由基。

4 合理量效為療效關(guān)鍵

2015版《中國(guó)藥典》記載，黃芪臨床用量范圍9～30 g，仝小林院士善于用黃芪治療糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，常以中小劑量10～20 g治療糖尿病多汗癥，在治療糖尿病腎病水腫及蛋白尿時(shí)，重用黃芪30～90 g，取其利水通利之功，同時(shí)仝院士認(rèn)為，黃芪更擅補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣，可有效治療氣虛血瘀之癥，黃芪起步120 g[18]，在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中，可予大量黃芪發(fā)揮益氣通絡(luò)之功。在2015版《中國(guó)藥典》中未收錄夜明砂，高昂等[19]對(duì)其進(jìn)行了藥學(xué)研究，可治療小兒夜盲癥、蟲疳目暗、白內(nèi)障等多種眼科疾病，用量15～100 g，臨床上仝院士常用6～15 g進(jìn)行組方。2015版《中國(guó)藥典》記載，潼蒺藜用量為9～15 g，仝院士臨床運(yùn)用也按照此量處方。

5 病案舉例

張某，男，67歲，2019年6月8日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，視物模糊3個(gè)月?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，嗜食肥甘厚膩，12年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖12 mmol/L左右，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，予鹽酸二甲雙胍片口服降糖，未定期復(fù)診，平素未監(jiān)測(cè)血糖。3個(gè)月前患者逐漸出現(xiàn)視物模糊，視力下降。體格檢查：口唇紫紺，舌暗紅，苔黃厚膩，舌底絡(luò)脈青紫迂曲，脈弦滑數(shù)。BMI：26.8 kg/m2。輔助檢查：糖化血紅蛋白10.2%，空腹血糖13 mmol/L。眼底照相：糖尿病視網(wǎng)膜改變（非增殖期）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（濕熱瘀阻）。處方：葛根芩連湯加黃芪、夜明砂、潼蒺藜三味小方。方藥組成：葛根 30 g，黃連30 g，黃芩15 g，桃仁9 g，黃芪30 g，夜明砂15 g，川芎15 g，潼蒺藜15 g，干姜10 g，甘草 30 g。28劑，水煎服，每日1劑，分2次服。西藥：鹽酸二甲雙胍片1.0 g，每日2次，阿卡波糖片50 mg，日3次（三餐時(shí)嚼服），糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)教育。二診：訴空腹血糖8～9 mmol/L，視物模糊稍減輕，體質(zhì)量減輕3 kg，舌脈同前，前方加黃連25 g，28劑，煎服法同上。1個(gè)月后患者訴空腹血糖一般波動(dòng)于5～7 mmol/L，復(fù)查糖化血紅蛋白8.2%，視物模糊明顯好轉(zhuǎn)。仍用原方加減續(xù)進(jìn)以鞏固療效。

按：患者屬于肥胖糖尿病患者，口唇紫紺，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)，均屬濕熱瘀阻之像，仝小林教授認(rèn)為患者以氣虛血瘀為因，濕熱瘀阻為態(tài)，故以葛根芩連湯加桃仁、川芎，清利濕熱兼活血化瘀，方中用葛根為君，配伍臣藥黃芩、黃連清利濕熱，同時(shí)葛根、黃芩、黃連苦寒，為仝教授降糖之靶藥，加用干姜制約黃連、黃芩苦寒之性，同時(shí)加用桃仁、紅花行活血化瘀之功。本案患者為肥胖糖尿病患者，糖尿病病程較長(zhǎng)，加之已出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，氣虛血瘀較為明顯，眼部血流循環(huán)障礙，故配以黃芪、夜明砂、潼蒺藜三味小方，益氣活血通絡(luò)。黃芪補(bǔ)氣通絡(luò)，氣行則血行，夜明砂、潼蒺藜均入肝經(jīng)，夜明砂散瘀明目，潼蒺藜養(yǎng)肝明目。