郝 瑞，張莉莉，顧成娟，趙林華*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 < 福田 > 仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證；古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉[1]。該病病程纏綿，常常易于反復(fù)，給臨床治療帶來困難。仝小林院士認(rèn)為，脾虛泄瀉以脾胃為本，腸道為標(biāo)，脾虛日久，無力運(yùn)化水谷則見完谷不化，水濕停滯則聚而成濕，故而糞質(zhì)稀溏，甚則如水下注，脾虛泄瀉常常久而不愈，易虧耗陽氣，因此仝小林院士指出治療當(dāng)標(biāo)本兼施，以健脾滲濕為核心，兼以澀腸止瀉，但也應(yīng)密切關(guān)注患者二便情況，及時(shí)調(diào)整，防止固澀太過，有礙氣機(jī)，常選用薏苡仁、蓮子、芡實(shí)作為脾虛泄瀉的基礎(chǔ)小方。

1 重視脾胃，健脾滲濕

泄瀉為臨床常見的胃腸病，病因主要包括飲食不節(jié)、情志不暢、勞倦耗傷等。仝小林院士指出泄瀉可有暴瀉與久瀉之分，常言“暴泄屬實(shí)，久泄屬虛”，其中糖尿病性腹瀉多為久瀉[2]。臨床上，虛證以脾胃虛弱、脾腎陽虛多見，實(shí)邪多以濕滯、血瘀、氣郁為主。虛性腹瀉與實(shí)性腹痛的鑒別主要以是否腹痛而分，虛性多無腹痛，僅便次增多、糞質(zhì)清??；而挾實(shí)者多兼有便前腹痛，甚至腹痛的部位固定不移。仝小林院士指出中焦氣機(jī)逆亂為泄瀉的核心病機(jī)之一?；颊咚伢w易郁，或由于情志不暢，或長期過食肥甘、飲食壅滯，或久不運(yùn)動(dòng)，使得氣機(jī)不暢，中焦樞紐不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而致木郁土壅，或土壅木郁。治療當(dāng)辛開苦降，用瀉心湯之輩，使中焦大氣得轉(zhuǎn)，氣機(jī)得復(fù)，升降有序，諸癥可愈。

脾主運(yùn)化，可將水谷精微化生為氣血津液，脾虛則無力運(yùn)化，水反為濕，谷反為滯，故生水濕，脾濕下流，則見大便稀溏、完谷不化。《素問·臟氣法時(shí)論》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧瀉食不化。”因而，仝小林院士指出脾虛濕盛為泄瀉之本。脾胃大法以健運(yùn)為核心，濕阻氣機(jī)，健運(yùn)不利，可秘結(jié)，可痞滿，可化熱，可濕聚。脾胃健運(yùn)得常，方可“保出入平衡，運(yùn)助升降有度”。故治療首當(dāng)以健脾滲濕為先，“胃系運(yùn)則傳化有序，脾系運(yùn)則水谷布?！?。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“二陽結(jié)謂之消”，即指出消渴患者可因濕熱結(jié)于胃腸使中焦運(yùn)化功能失常，或熱結(jié)于內(nèi)、日久傷津耗氣使脾胃失和，或脾失健運(yùn)、水濕停聚、郁久化熱，故腹瀉。此類患者多表現(xiàn)為大便黏臭，口干怕熱，皮膚瘙癢等，當(dāng)用葛根芩連湯加減治之。若患者素體有寒，中氣不足，則易使得脾胃健運(yùn)失職，清氣不升，濁氣不降，水液運(yùn)化不利。脾陽虛衰，日久損及腎陽，腎陽虧虛，則命門之火不足，多見腹脹便溏、腸鳴漉漉、陽痿或腰背冷痛。治療當(dāng)用辛溫大熱之品，如附子理中丸之類[3]。

綜上所述，仝小林院士認(rèn)為泄瀉病位以脾虛濕盛為本，治療應(yīng)當(dāng)重視脾胃。脾胃為后天之本，運(yùn)化全身津液水谷，亦為全身氣機(jī)樞紐，故“中央健則氣機(jī)調(diào)，氣機(jī)調(diào)則精微布散”。仝小林院士認(rèn)為諸多疾病，或“起于中焦，及于上下”，或“四旁久病，歸于中焦”。脾土居中央灌四旁，“中央健則四旁通，中央病則殃及四旁”。治法可從辛開苦降暢氣機(jī)、清熱燥濕利濕熱、溫陽散寒助脾腎等著手，調(diào)理脾胃，恢復(fù)中焦運(yùn)化之職，可助患者更好地吸收藥食精微，固護(hù)正氣。提出“病體虛弱用補(bǔ)藥，先把胃口調(diào)理好。胃口不開空談補(bǔ)，吸收不利藥難效。胃口一開助藥力，藥補(bǔ)食補(bǔ)合力調(diào)?！?/p>

2 澀腸止瀉，標(biāo)本兼顧

大小腸為受納水谷、分清別濁主陣地，故泄瀉病位在腸，亦以大小腸為標(biāo)。仝小林院士認(rèn)為，泄瀉日久易導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，使正氣消耗過度而無所化生，關(guān)口不固，精微散而不收，常會(huì)滋生他病，因而在治本的同時(shí)，也應(yīng)采用收斂固澀的方法，及時(shí)收斂不斷散失的精微。同時(shí)也應(yīng)及時(shí)觀察患者狀態(tài)，若患者正虛邪實(shí)，外邪未去，應(yīng)當(dāng)慎用固澀；或患者泄瀉已有所恢復(fù)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整用量。誠如仝小林院士所言“斂即扶正減滲漏，收澀太過反纏綿”。

薏苡仁性微寒，味甘淡，歸脾、胃、肺經(jīng)。具有健脾滲濕、清熱排膿、除痹、利水的功效，可用于水腫、腳氣、小便不利、濕痹拘攣、脾虛泄瀉、肺癰、腸癰、扁平疣、惡性腫瘤、痛風(fēng)、結(jié)腸炎、關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性多汗和頑固性失眠等，仝小林院士常用薏苡仁治療濕熱停聚中焦之態(tài)，認(rèn)為薏苡仁既能健脾又不滋膩，可在解化痰濕的同時(shí)兼能益胃。藥理研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁具有抗腫瘤、提高機(jī)體免疫、降血糖血鈣血壓、調(diào)節(jié)血脂、抑制胰蛋白等功能[4]。

蓮子性味甘、平、澀，入脾、腎、心經(jīng)，有補(bǔ)脾止瀉、補(bǔ)腎澀精、養(yǎng)心安神的功效，臨床上主要用于治療夜寐多夢、遺精、淋濁、久痢、虛瀉、婦人崩漏帶下等病癥?，F(xiàn)代多用于治療心律失常、冠心病、高血壓等心血管疾病。仝小林院士認(rèn)為蓮子健脾益腎，為甘淡清補(bǔ)之品，可助運(yùn)水谷，恢復(fù)正氣。藥理研究認(rèn)為蓮子具有抗氧化、降血糖、抗腫瘤、抗炎等多種生物活性[5]。

芡實(shí)性平，味甘澀，主入脾、腎經(jīng)，擅健脾止瀉、祛濕止帶，益腎固精。主治夢遺、滑精，遺尿、尿頻，脾虛久瀉，白濁、帶下，現(xiàn)代臨床上多應(yīng)用于治療多種腎臟疾病以及慢性腸炎、遺精、中風(fēng)后遺癥等。仝小林院士認(rèn)為芡實(shí)兼具補(bǔ)益與固澀，功擅下焦。藥理研究發(fā)現(xiàn)芡實(shí)具有抗氧化及抑菌、降血糖及降血壓、抗心肌缺血、保護(hù)胃黏膜、抗衰老等功效[6]。

芡實(shí)與薏苡仁配伍有利濕而不傷陰，補(bǔ)益而不壅滯之效，既能增強(qiáng)薏苡仁健脾利濕之功，又起收澀之效，防止利濕太過。蓮子與芡實(shí)合用，可增強(qiáng)固攝縮泉之功，與薏苡仁同用，再增一分助運(yùn)之力。三藥配合可標(biāo)本兼顧，健脾滲濕為主，兼以澀腸止瀉，以固正氣，提高療效。臨證還可根據(jù)患者證候不同進(jìn)行配伍，如患者大腸濕熱，治以葛根芩連湯為主，配以三藥以固標(biāo)；胃腸樞機(jī)不利者，治以瀉心湯類為主，根據(jù)患者泄瀉緩急，適時(shí)治標(biāo)；脾腎陽虛者，治以附子理中之輩，如患者久泄不得止，應(yīng)急則治標(biāo)。

3 合理用量是關(guān)鍵

2015版《中國藥典》記載，薏苡仁的臨床用量為9～30 g，蓮子為6～15 g，芡實(shí)為9～15 g。仝小林院士認(rèn)為為求力效，可倍量使用，如薏苡仁可以30 g為單位倍增，用量范圍多為30～120 g，蓮子和芡實(shí)可以15 g為單位倍增，用量范圍蓮子常為15～30 g，芡實(shí)常為15～45 g。仝小林院士強(qiáng)調(diào)，在把握患者病情之下，不應(yīng)畏懼“超量”“過量”，但同時(shí)應(yīng)更加關(guān)注患者臨床反應(yīng)，若患者標(biāo)態(tài)已有所恢復(fù)，則應(yīng)當(dāng)慎重使用固澀之品，以防收澀太過反致纏綿，有礙運(yùn)化。

4 病案舉例

耿某，男，58歲，2018年5月29日初診。身高：174 cm，體質(zhì)量：65 kg，BMI：21.47 kg/m2，患病前最大體質(zhì)量：71 kg。主訴：血糖升高伴腹瀉3年?，F(xiàn)病史：患者3年前因乏力、身體、發(fā)沉發(fā)重、胃脹、大便稀于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，確診2型糖尿病，未予治療，現(xiàn)為求中醫(yī)進(jìn)一步治療，遂來仝小林院士門診求診?？滔掳Y見：頭沉頭重，口干喜飲，神疲乏力，胃怕涼，胃脹明顯減輕，無胃痛，矢氣頻；腰部怕冷腰酸；納一般，眠差，多夢；大便黏臭，食入即瀉，瀉下完谷，日2次，小便頻、尿中斷、尿無力，夜尿1～2次。舌根淡黃厚腐膩，脈沉略滑。既往史：自發(fā)性氣胸26年，直腸息肉、肛乳頭瘤、混合痔瘡1年，26年前曾做闌尾切除術(shù)，4個(gè)月前曾做直腸息肉切除、痔瘡手術(shù)。否認(rèn)過敏史。個(gè)人史：吸煙40年，每天30支，已戒煙1個(gè)月；飲酒40年，每天400 mL白酒，已戒酒1個(gè)月。輔助檢查：HbA1c 6.6%，GLU 6.73 mmol/L，2 hPG8.73 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病，脾虛濕盛證。藥用：薏苡仁60 g，蓮子30 g，芡實(shí)30 g，蒲公英30 g，甘草15 g，黨參15 g，黃芪30 g，陳皮15 g，鹽杜仲30 g，獨(dú)活30 g，生姜30 g，大棗9 g，生白術(shù)30 g，大腹皮15 g，威靈仙30 g，皂角刺30 g，制吳茱萸9 g，黃連1.5 g，白芍30 g，醋莪術(shù)9 g，三七9 g，浙貝母9 g，茯苓30 g。服上方2月后乏力困倦減、食欲轉(zhuǎn)佳，胃怕涼、胃脹減輕50%；腰怕冷減輕60%；大便成形，日2次；尿頻、尿中斷、尿無力同前，夜尿1～2次。癥狀大幅緩解，改用他法降血糖。

按：患者脾虛日久，無力運(yùn)化水谷，脾胃為氣機(jī)樞紐，脾虛則氣機(jī)無以正常輸布，津液輸布失常，聚而成濕，水濕泛濫，腸道無以泌別清濁，故而糞質(zhì)稀溏，甚則如水下注。脾虛泄瀉常常久而不愈，陽氣虧耗，腎氣不固，故見尿頻、尿中斷、尿無力等。治療當(dāng)標(biāo)本兼施，健脾滲濕同時(shí)，及時(shí)澀腸止瀉，防止進(jìn)一步耗傷。二診時(shí)患者大便成形，為防止固澀太過，故及時(shí)調(diào)整其他方法治療余癥。方中薏苡仁健脾滲濕，蓮子、芡實(shí)健脾止瀉，標(biāo)本兼施。