仕 麗，劉繼民，王 檀*

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸科，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院肺病科，長春 130117）

自2019年12月起，武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）疫情，隨著疫情的蔓延，全國各地區(qū)也發(fā)現(xiàn)了確診病例。為進一步加強中醫(yī)藥對新冠肺炎的防治、救治能力，2020年1月22日，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院王檀團隊制定了《長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案（試行第一版）》。隨著對疾病認識的不斷深入，先后于1月28日、2月3日修訂第二版及第二版（修改稿），2020年1月29日，“支援農安縣防控新冠肺炎醫(yī)療專家組”，攜二版方案連夜趕往吉林省農安縣，經詳細的診察后，予武漢市返鄉(xiāng)人員（430人）中藥代茶飲——除濕防疫散，進行干預性預防，同時對定點醫(yī)院患者和居家隔離人群進行辨證論治。截至2020年2月23日，吉林省農安縣武漢市返鄉(xiāng)人員無確診病例。同時根據吉林省新冠肺炎病例增加數(shù)量、證候變化情況，于2020年2月14日修訂成第三版。第三版的試行，有效的指導了吉林省新冠肺炎疫情的防控與救治，中醫(yī)藥參與率達到100%。應用三版方案對吉林省50例新冠肺炎確診病例及疑似病例的觀察治療中，經統(tǒng)計分析后，結果顯示臨床治愈23例（46%），有效26例（52%），總有效率為98%。武漢雷神山C8療區(qū)成立后，王檀教授團隊結合當?shù)鼗颊叩陌l(fā)病特點及氣候、飲食、體質的個體化差異等因素，在三版方案基礎上修訂成第四版。在第四版方案的指導下，截至2020年3月28日，雷神山C8療區(qū)患者清零封艙，累計收治新冠肺炎患者75人，轉出2人，余患者全部治愈出院，無普通型轉重型，無重型轉危重型病例，無死亡病例。隨著臨床經驗的不斷總結，對疾病認識的不斷深入及發(fā)病機制的不斷探求，前后共制定4版新型冠狀病毒肺炎防治方案，病因病機、辨治方案、預防方案不斷細化與優(yōu)化，對本病臨床診療更加精準和科學。

1 理論基礎之思考

1.1 病名釋意 一版到四版，都將新冠肺炎歸屬于中醫(yī)的“疫毒”范疇?！耙摺敝肝烈?，是中醫(yī)學對烈性傳染病的概稱。瘟疫在中國史料中早有記載，《說文解字》指出：“疫，民皆疾也”，《周禮·天官·冢宰》記載：“疾醫(yī)掌養(yǎng)萬民之疾病，四時皆有癘疾”[1]?！端貑枴ご谭ㄕ撈分赋觯骸拔逡咧粒韵嗳疽?，無問大小，病狀相似……正氣存內，邪不可干，避其毒氣”。“毒”，《說文解字》釋“厚也，害人之草”。也就是說，毒的原意有二，一是通厚；二是指草。通“厚”，“厚”的意義與“薄”相對，即程度重、深之意[2]；就發(fā)病原因而言，泛指一切致病邪氣。如日本醫(yī)家吉益東洞在《古書醫(yī)言》提到“邪氣者，毒也”。清代徐延祚《醫(yī)醫(yī)瑣言》更有“萬病唯一毒”之論?！耙叨尽保淳哂袕娏覀魅拘圆⒖梢饛V泛流行的一類致病因素，也稱為毒氣、戾氣、疫氣、癘氣、異氣、乖戾之氣等[3]。疫毒具有物質性，有別于“風、寒、暑、濕、燥、火”之邪，吳又可在《溫疫論》中指出：“溫疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”

1.2 發(fā)病基礎 4個版本都指出新冠肺炎的發(fā)病基礎為肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態(tài)”；己亥年（公元2019年）秋季以后，武漢地區(qū)氣候反常，陰雨連綿不斷，多見寒濕之氣，寒濕傷陽，陽虛則無力溫化寒濕，久之導致人體常常處于肺脾氣虛、寒濕內盛的狀態(tài)之中，肺脾氣虛，衛(wèi)陽不足，腠理不固，使得疫毒有侵襲之路；寒濕偏盛，困阻人體氣機，導致人體內環(huán)境氣化頓滯，在外則肺衛(wèi)無力抗拒疫毒，在內則肺脾功能減弱，無力溫化寒濕，寒濕內生，停滯于中焦脾胃，“同氣相求”，疫毒挾寒濕依附有形之質難除。寒濕太過則變生災害，損害人體。正如《四圣心源》所言：“六氣五行，皆備于人身，內傷者，病于人氣之偏，外感者，因天地之氣偏，而人氣感之”，易感人群在內有肺脾氣虛、寒濕偏盛之態(tài)，在外有疫毒寒濕之感，疫毒乘虛而入，侵伐人體，疫病乃起。

1.3 病機特點 新冠肺炎患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀；輕癥患者僅表現(xiàn)為低熱乏力，重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫等危重癥狀。結合患者臨床特點，本病病機特點從一版到四版均高度概括為“寒、濕、瘀、虛、痹”。寒濕，有內外之分，這里主要指因飲食、地域、體質等因素，導致人體內生的寒濕；虛指陽氣不足，主要指肺脾氣虛,正氣不足；瘀主要指陽虛寒盛則瘀，即肺氣不足，寒濕內盛，在感受疫毒之后，導致人體氣化頓滯而瘀血內生；痹，非閉也。閉者，關合、擁塞之意；而痹者，痹阻、痹著不通、留著不去之意，主要指易感人群，在肺脾氣虛，寒濕偏盛的狀態(tài)下，疫毒乘虛從口鼻、皮毛腠理和呼吸道侵入人體，內損萎頓之肺臟，體用俱損，則人體氣化頓滯更重，致使寒、濕、瘀互結，痹阻肺絡而出現(xiàn)疫毒之患。在感受疫毒的時候，大部分易感人群，因正氣偏旺，肺衛(wèi)可以抵御疫毒，則疾病痊愈；部分易感人群因肺脾氣虛，加之寒濕內困，肺衛(wèi)無力抗邪外出，導致病情進展并可能進入危候。

一版制定之時，恰逢大寒一候起，氣溫極寒，依據時空辨證理論，一版方案側重于從寒濕病機演化特點出發(fā)，進行辨證分期論治；二版修訂之時，立春將近，陽氣上升，萬物更生，氣溫回升，風和日暖，人體陽氣也開始生發(fā)，但北方天氣仍以寒冷為主，體內陽氣因天氣寒冷而郁遏難伸，導致疫毒之邪，容易熱化、毒化，因此二版從疫毒寒濕從熱化、毒化的病機演化特點出發(fā)，進行辨證分期治療；三版、四版修訂之時，雨水將至，氣溫繼續(xù)回升，雨濕氣候增多，冷熱交替，乍暖還寒，疫毒挾寒濕，化熱成毒迅速，內耗人體氣陰，因此三版、四版以疫毒寒濕從熱化、從毒化，進而耗液傷津的病機演化特點為主線，進行辨證分期論治。

2 分期演變之思考

2019年底，疫情伊始，新冠肺炎患者的早期癥狀相對輕微，多見低熱、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，后期癥狀逐漸加重，多見干咳、氣短、胸痛等癥狀，甚至出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸悶氣急、呼吸窘迫、血氧明顯下降等危重病候；大部分患者有外感史，伴有邪犯肺衛(wèi)相關癥狀?；趯Ρ静∨R床癥狀的認識，《長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案（試行第一版）》，將本病分為外感早期，外感遷延期，寒濕痹肺期，肺腎虛冷、肺絡痹阻期，以證型分期為主。

第二版方案的確定是在吉林省新型冠狀病毒肺炎救治的初始階段，疫毒挾寒濕之邪，有熱化、毒化，或者寒化趨勢，一旦從熱化、從毒化、從寒化，病情多相對較重，因此二版更加重視重癥的救治，將分期擴展為外感早期，外感遷延期，中期，后期（重度）。而后期（重度）又細化為熱毒痹肺期和肺腎虛冷、肺絡痹阻期。

第三版方案是對吉林省新冠肺炎疫情救治最具有臨床指導意義的。吉林省大部分新冠肺炎患者，沒有外感史，但有邪犯肺衛(wèi)癥狀，因此三版方案將一版、二版外感期修訂為衛(wèi)表期。因疫毒侵犯的主要臟器在肺，影像學多以肺纖維化為主要表現(xiàn)，故三版方案引入犯肺期。疫毒挾寒濕之邪，多從侵犯肺衛(wèi)開始，疫毒寒濕痹肺，肺體用受損，導致寒、濕、虛、瘀、痹膠著難除，正氣不復則疾病惡化進入危重癥期，正氣恢復則疾病向愈而進入恢復期。在救治過程中發(fā)現(xiàn)，核酸檢測轉陰2次以上的患者，均有不同程度的身體損傷和心理創(chuàng)傷，即使臨床治愈后，仍需要中醫(yī)的干預治療，以防止核酸檢測復陽，肺纖維化的持續(xù)存在或者加重，故第三版方案更加重視恢復期，并單獨列出。三版中明確分為衛(wèi)表期、犯肺期、恢復期；而各期又進一步分層：衛(wèi)表期將外感邪氣是否入里化熱，分為早期和遷延期；犯肺期根據病情輕重分為初期、中期、重癥期、危重癥期；恢復期根據是否遺留后遺癥分層論治。

第四版方案主要針對雷神山C8療區(qū)患者，“因地制宜”而定。在診療過程中，療區(qū)大部分患者肺部纖維化改變嚴重，肺部嚴重損傷，因此在第四版中，將三版犯肺期修訂為傷肺期。雷神山C8療區(qū)患者，身體損傷和心理創(chuàng)傷較吉林省病患更加嚴重，故第四版方案對恢復期患者的康復治療更加系統(tǒng)和全面。

3 證型演變之思考

第一版方案證型的確定主要結合吉林省新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)。多數(shù)患者以咳嗽，咳痰，痰色白質稀為主，舌質紫暗，或舌體胖大，邊有齒痕，舌苔多表現(xiàn)為厚膩苔。；少數(shù)患者發(fā)熱不明顯，具有身熱不揚的特點，部分患者伴有惡心嘔吐、食欲差、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀?；颊甙Y狀均具有“寒濕疫毒”侵襲的特點，體現(xiàn)了“肺脾氣虛、寒濕內盛”的發(fā)病基礎，以寒濕傷及人體陽氣，兼有外邪入里化熱為主線，顯示了“寒、濕、虛、瘀、痹”的病機轉化特點，因此一版證型規(guī)范為風寒外束、寒濕內盛（外感早期）；邪郁肌腠、痰熱郁肺（外感遷延期）；寒濕痹肺；肺腎虛冷、肺絡痹阻4個證型。

第二版方案是基于吉林省新冠肺炎患者多為密切接觸確診病例，大都無外感史，但有疫毒侵犯肺衛(wèi)的相關癥狀的發(fā)病特點修訂的，因此將一版中外感早期的風寒外束、寒濕內盛的證型更改為疫毒外襲、寒濕內盛。隨著疾病的進展，臨床上多見患者出現(xiàn)大熱煩渴、神昏譫語、干嘔、狂躁等癥狀，此為疫毒挾寒濕化火成毒，痹阻肺絡所致。倘若疾病控制不佳，可迅速發(fā)展成重癥，表現(xiàn)為面色潮紅，痰中帶血或膿血痰，胸悶，動輒氣喘或需要輔助通氣，伴煩躁，或虛煩少寐，神疲，或神昏譫語；手足心熱，或汗出肢冷，舌胖紫暗，苔厚膩或微黃而燥，脈浮大而數(shù)。因此在二版中有熱毒痹肺和肺腎虛冷、肺絡痹阻2個后期的重癥分型。二版證型具體表述如下：疫毒外襲、寒濕內盛（外感早期）；邪郁肌腠、痰熱郁肺（外感遷延期）；疫毒寒濕痹肺（中期）；熱毒痹肺（后期）；肺腎虛冷、肺絡痹阻（后期）。

第三版方案證型的確定是基于吉林省新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)救治過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者因疫毒挾寒濕，迅速化火成毒，劇耗人體氣陰，耗氣則氣化頓滯，傷陰則肺絡濡養(yǎng)不及，終致氣陰虧虛，肺絡失養(yǎng)而痹阻。臨床多見胸悶氣短、乏力、咳嗽、喘促氣急、咳痰、色黃黏稠量多等癥狀，故三版中將熱毒痹肺證型（后期），修訂為氣陰兩傷、熱毒痹肺。因疫毒挾寒濕亦可從寒化，導致虛冷和熱毒膠雜出現(xiàn)，臨床多見面色潮紅，痰中帶血，煩躁，汗出肢冷癥狀，故三版中加入脾腎虛冷、疫毒化火之證型（傷肺期，重癥期）。在對吉林省新冠肺炎50例患者再次訪視中，66%的患者表現(xiàn)為虛實夾雜證，主要表現(xiàn)為肺脾腎三臟的陽虛和氣陰兩傷，其中氣陰兩傷、熱毒痹肺證型占30%，肺脾虛冷、疫毒化火證型占22%，肺腎虛冷、肺絡痹阻證型占14%。疾病后期，患者多以身體損傷和心理創(chuàng)傷為主，表現(xiàn)為肺脾腎陽虛及氣陰兩傷。因此三版中，在恢復期增加了氣陰兩傷、心神不寧和肺腎虛冷、肺絡痹阻2個證型。具體證型表述如下：疫毒外襲、寒濕內盛（衛(wèi)表期，早期）；2）邪郁肌腠、痰熱郁肺（衛(wèi)表期，遷延期）；3）疫毒寒濕痹肺（傷肺期，中期）；4）氣陰兩傷、熱毒痹肺（傷肺期，中期）；5）脾腎虛冷、疫毒化火（傷肺期，重癥期）；6）傷陰耗液、心陽浮動（傷肺期，危重癥期）；7）肺腎虛冷、肺絡痹阻（恢復期）；8）氣陰兩傷、心神不寧（恢復期）。此外，三版中具體論述了重癥的產生原因，即：1）體內寒濕極盛，肺衛(wèi)飲邪所困，疫毒犯肺，導致血中津液因拒邪外泄，肺氣重困，不得主氣，濁不出，清不入，濁氣內盛，害于清竅可見神昏，害于五臟則五臟損。2）疫毒挾痰飲，肌腠不解，郁熱內生化火，火毒傷絡，同時火邪耗氣傷陰，或火邪疫毒痹肺，氣陰兩傷。3）寒濕疫毒痹肺，肺為邪困，肅降不及，大腸積滯（多見老體弱，基礎較差的患者），大腸傳導失常，化物成滯，濁氣不得下行，反上逆而達于上焦，心肺為之害。4）心失于守護，君主勢危，一則肺氣不佐心，心勞而衰；二則疫毒痹阻肺絡，氣機為之壅，遷延而化火成毒，傷陰耗液，心神失養(yǎng)而躁動不寧，心神失守。5）陽氣耗散（脾胃），疫邪挾濕滯于肺絡，化火成毒。

四版方案證型未做改動?？梢钥闯?，二版注重從寒濕、熱毒論治重癥；三版、四版注重從寒濕、疫毒化火、氣陰兩傷論治重癥，但都緊扣“寒、濕、虛、瘀、痹”的病機特點，重癥的發(fā)生主要在于肺痹難宣，濁氣難除。

4 辨證加減之思考

4.1 藥物加減 一到四版中，三版方案的臨床實用性更強，因此在三版方案犯肺期，疫毒寒濕痹肺證的處方后，增加了辨證加減內容，即：痰黏難咯，去半夏，加天花粉15 g；胸中燥熱，加生石膏 30～50 g；大腸積滯者，加枳實 15 g，黃連15 g，生大黃10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，以通為用，中病即止。寒邪困阻肺陽，濕邪阻塞肺氣，導致肺通調水道失司，則水停成飲，寒濕冷飲，內聚成痰飲，痹阻肺絡，則痰黏難咯，故去燥熱之半夏，加入甘寒之天花粉，以加強止咳化痰之功、兼顧清熱解毒之效；疫毒寒濕痹肺，內郁化熱，熱擾胸膈者，可大劑量加入甘寒之生石膏，以清其里熱而不傷人體正氣；若疫毒寒濕痹肺加重，肺氣難宣，則大腸傳導失司，而多見大腸積滯，可加入枳實、黃連、生大黃、茯苓、澤瀉，取枳實導滯丸之意，以行氣導滯，清熱通便，但要中病即止。此外，在雷神山C8療區(qū)臨證中發(fā)現(xiàn)，武漢市當?shù)鼗颊咭蚣膊е潞膿p較重，故在重癥期脾腎虛冷、疫毒化火證型中，加入巴戟天10 g，以加強補腎祛濕的功效。

4.2 劑量調整 中藥劑量要隨著患者身體狀態(tài)及個人體質、季節(jié)等因素的差異性而相應地進行增減。吉林省新型冠狀病毒肺炎患者多體質強壯，可以調大劑量，如生麻黃可以加大劑量至12 g，蘆根、生石膏，均可以用至60 g以上。四版中，結合武漢市當?shù)夭∪梭w質較弱特點，將人參的劑量增加至15 g，大補元氣，以培土生金；對相關用藥相應的減量，如生麻黃減量至7 g，荊芥減量至15 g，梔子、知母均減量至7 g，敗醬草減量至20 g。

5 預防演變之思考

中醫(yī)未病先防獨具優(yōu)勢，提前對特殊體質人群先期預防用藥，目的在于糾正易感人群普遍存在的“肺脾氣虛、寒濕偏盛”狀態(tài)，使人體正氣充足，疫毒難侵，或侵而難附。一版至四版預防思路均從調整人體“寒濕”狀態(tài)角度出發(fā)，一版在一般防護、飲食指導、茶飲預防方面進行干預防護，主要針對社區(qū)普遍存在的“寒濕”狀態(tài)易感人群，推薦除濕防疫方，該方以平胃散為基礎化裁而成?！短交菝窈蛣┚址健份d有“對金飲子”方[4]，與平胃散藥味相同，書中云其“常服固元陽，益氣，健脾進食，和胃祛痰，自然榮衛(wèi)調暢此藥療四時傷寒，極有功效?！倍嬷幸肓烁呶Ｒ赘腥巳悍雷o方案：針對寒濕、濕熱兩種狀態(tài)的人群，分別給予除濕防疫方和扶正除疫顆粒（在非典和甲流期間廣泛應用）進行干預預防。

高危易感人群大部分表現(xiàn)為“寒濕”狀態(tài)，冬季天氣寒冷，人體脾氣虛弱，運化失職，使得濕濁內生，循經脈可上行至肺，循三焦可下流乘腎。濕濁在肺，則阻礙肺之氣機，陽氣失于布散；濕濁下流乘腎，是土克水，陰氣重迭而成陰盛陽虛之證，影響陽氣的生成。陽氣的生成和布散障礙，遇寒冬腠理閉塞，使得表之衛(wèi)氣不足，故腠理見風則易開，疫毒亦隨之侵入；濕濁內盛，疫毒易附難除，遂予以平胃散化裁而成的除濕防疫方燥濕和胃。方中重用生姜以增散寒之功，至立春陽氣生，腠理開，以風勝濕，但由于人體寒盛而陽虛，使之寒濕不能被完全祛除，遂三版方案將生姜改為干姜，以“去臟腑沉寒痼冷”“發(fā)諸經之寒氣”（《本草求真》）?！侗静萸笳妗吩疲骸吧獙Ｈ敕?，氣味辛竄，走而不受”“干姜專入胃，其味本辛……守而不走?！鄙c干姜藥味之變在于腠理之開闔與否，用生姜散其表寒，助衛(wèi)氣敷布于表，用干姜溫里寒，助陽氣之生溫化寒濕。

高危易感人群中少部分人存在濕郁化熱的狀態(tài)，多與飲食不節(jié)、七情內傷、感染疫毒等有關。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，或多食辛辣，過度飲酒，使脾胃受傷，濕熱內生，阻礙運化。七情內傷，思慮傷脾，影響脾胃升降，土壅木郁，肝失條達，氣機不暢，煩躁易怒，肝火沖逆，橫犯脾土，濕與熱合而致病。疫毒侵襲，未盛之時，正氣不虛，邪正交爭，由于濕濁阻滯陽氣，陽氣被郁，濕熱內生而致病。臨床予扶正除疫顆粒清瘟解毒、辟疫扶正。扶正除疫顆粒乃我校國醫(yī)大師任繼學抗擊SARS疫情時所創(chuàng)，方中紅景天，味甘、寒、苦、平，可清瀉火熱、下氣平喘，具有緩急存陰、補而不滋膩的特點?！侗静菥V目》載其“清熱潤肺”，《中藥大辭典》載：“性寒……活血止血，清肺止咳……治咳血，咯血，肺炎咳嗽。”紅景天具有抗氧化活性，在氧化應激損傷性疾病，如病毒感染的干預和治療過程中發(fā)揮重要作用。紅景天的抗氧化能力與它其所含黃酮醇類化合物有關[5]，羥基自由基和超氧陰離子自由基都能夠被這種化合物清除?；⒄任⒖?、微寒，歸肝、膽、肺經，清熱邪、利濕邪，入血分，涼血解毒，且活血散瘀止痛，其苦降泄熱，有化痰止咳的作用，用于治療肺熱咳嗽?！侗静菥V目》載：“虎杖，治大熱煩躁……止渴利小便，壓一切熱毒?！?現(xiàn)代藥理研究證實，虎杖有抗病毒、抗感染、解熱、抗氧化、清除自由基等作用[6]；虎杖既可以直接殺滅病毒，又可以抑制病毒增殖，其中有效成分羥基大黃素能通過抑制Akt和JNK通路，最終減輕炎癥反應[7]。同時予生姜、大棗調和營衛(wèi)，緩和藥性。

6 結語

中醫(yī)藥的全面及全程參與，在新冠肺炎疫情防控過程中發(fā)揮了積極作用，防治方案也在臨床實踐中不斷修訂完善，使其具有更廣泛的操作性，能更好地指導臨床實踐。