趙珊

（紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體錢清分院 麻醉科，浙江 紹興 312025）

0 引言

鎖骨骨折是一種比較常見且嚴(yán)重的外傷性疾病，多行手術(shù)治療，且以鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)最為多見。現(xiàn)階段，用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)麻醉的主要方式有臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯及聯(lián)合阻滯麻醉等[1]。需要指出的是，由于鎖骨及周圍軟組織受臂叢神經(jīng)與頸叢神經(jīng)的同時支配，因而單純采用臂叢神經(jīng)阻滯或頸叢神經(jīng)阻滯，效果并不理想，而選擇頸叢臂叢聯(lián)合阻滯效果更為突出。本文針對所收治此骨折患者，行臂、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，觀察其效果，現(xiàn)對此報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。2018年8月至2019年8月，選取來醫(yī)院接受治療鎖骨骨折患者56例，均與《現(xiàn)代麻醉學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及麻醉適應(yīng)證相符[2]；麻醉前意識清晰，認(rèn)知能力正常，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級均為Ⅰ-Ⅱ級；排除精神疾病及認(rèn)知障礙者，另排除嚴(yán)重臟器損傷及其他部位骨折者。將所選取依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，共將其分成兩組，每組均為28例，對照組中，男18例，女10例；年齡18-60歲，平均（38.7±1.5）歲；骨折部位：鎖骨近端骨折5例，中端11例，遠(yuǎn)端14例。觀察組中，男17例，女11例；年齡18-60歲，平均（38.5±1.4）歲；骨折部位：鎖骨近端骨折6例，中端10例，遠(yuǎn)端14例。兩組上述數(shù)據(jù)經(jīng)全面、深入對比，均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法。兩組麻醉前30分鐘，均給予0.5 mg阿托品（天方藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020291）+100 mg苯巴比妥鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021888），肌注；入室后，與監(jiān)護(hù)儀相連接，對心率進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

1.2.1 對照組：行頸叢阻滯麻醉，消毒前、中斜角肌肌間溝區(qū)，將前、中斜角肌肌間溝頂點當(dāng)作穿刺點，利用穿刺針（22 G）以垂直方式刺入皮膚，并向腳側(cè)推進(jìn)，當(dāng)回吸沒有腦脊液、血后，將15 mL濃度為1%的利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676）+0.25%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022839）混合液注入，待15分鐘后，對麻醉效果進(jìn)行細(xì)致觀察。

1.2.2 觀察組：行頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，頸叢阻滯麻醉方法與對照組相同。當(dāng)患者麻醉效果達(dá)到預(yù)期后，將胸鎖乳突肌與頸外靜脈之間的后緣交點當(dāng)作穿刺點，利用穿刺針（22G）以向下方向刺入，經(jīng)頸淺筋膜后，對進(jìn)針方向進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)回吸沒有腦脊液與血后，將10 mL混合液（與對照組相同）注入，對麻醉效果進(jìn)行細(xì)致觀察。

1.3 觀察指標(biāo)。依據(jù)《神經(jīng)阻滯學(xué)》制定本文麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：如果患者術(shù)中沒有疼痛感，不需要加用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，即為優(yōu)；如果患者術(shù)中沒有明顯疼痛感，但在骨折復(fù)位或者牽拉骨膜時有煩躁、抖動情況發(fā)生，需用少量鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，即為良；如果患者在神經(jīng)阻滯上存在不完全的情況，手術(shù)部位有明顯刺痛，需額外用鎮(zhèn)靜、或鎮(zhèn)痛藥來輔助麻醉，即欠佳；如果手術(shù)部門存在明顯疼痛，麻醉失效，需全麻方能完成手術(shù)，即失敗。（優(yōu)+良）/總例數(shù)=優(yōu)良率。另比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，t檢驗計量資料，χ2檢驗計數(shù)資料，P＜0.05表示有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對比。觀察組優(yōu)良率為92.86%，對照組78.57%，觀察組明顯偏高（P＜0.05），見表1。

表1 2組麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比。觀察組術(shù)后發(fā)生1例喉返神經(jīng)阻滯，發(fā)生率為3.57%；對照組4例膈神經(jīng)阻滯，2例喉返神經(jīng)阻滯，發(fā)生率為21.43%，觀察組低于對照組（χ2=7.14，P＜0.05）。

3 討論

鎖骨骨折多開展切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，無論是在切皮、剝離骨膜中，還是在骨折復(fù)位過程中，均會刺激患者，若麻醉效果不理想，會引發(fā)不同程度的生理應(yīng)激，使患者痛苦增加，而且還會對手術(shù)開展造成直接影響[4]。所以，針對鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)者，選擇合適且高效的麻醉方式，對手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。針對頸叢神經(jīng)而言，其位于胸鎖乳突肌深面與肩胛提肌之間，其主要作用就是對頭顱以及胸肩后部進(jìn)行支配，而深支神經(jīng)主要負(fù)責(zé)頸前深層組織、頸側(cè)面的支配[5-6]。臂叢神經(jīng)由C5-T1構(gòu)成，在一些特殊情況下，T2脊神經(jīng)與C4脊神經(jīng)同樣會參與到臂叢神經(jīng)的組成當(dāng)中；此神經(jīng)能夠?qū)︽i骨骨折手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行支配，而臂叢神經(jīng)對所有鎖骨周圍肌肉筋膜進(jìn)行支配[7]。所以，臂叢神經(jīng)主要支配鎖骨外側(cè)區(qū)域，而頸叢神經(jīng)則對鎖骨內(nèi)側(cè)區(qū)域進(jìn)行支配，于鎖骨內(nèi)外側(cè)的中間位置，則呈現(xiàn)出頸叢神經(jīng)與臂叢神經(jīng)交叉支配的情況。無論是單獨(dú)進(jìn)行臂叢阻滯麻醉，還是頸叢阻滯麻醉，均難以對鎖骨部位神經(jīng)進(jìn)行有效阻斷，最終造成麻醉效果不理想[8-9]。有報道[10]指出，采取臂、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，可獲得更好的麻醉效果。本文以此為依據(jù)，實施頸叢、臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，最終結(jié)果得知，觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組，而術(shù)后不良反應(yīng)率明顯低于對照組。此結(jié)果正好證實上述論據(jù)。

綜上所述，將臂、頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉用于鎖骨骨折患者，可獲得理想的麻醉效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，因而值得臨床推廣應(yīng)用。