孫學華, 張月華, 張永濤

孫學華, 武警海警總隊醫(yī)院門診部 浙江省嘉興市 314000

張月華, 張永濤, 武警海警總隊醫(yī)院腹部外科 浙江省嘉興市 314000

核心提要: 胃腸道腫瘤行手術的患者, 縮短術前禁食飲時間, 即術前禁食6 h, 禁飲2 h, 安全可行, 能降低患者的術前不適反應, 對患者手術的順利開展及術后康復均具有促進作用.

0 引言

手術前禁食禁飲的目的是減少胃內(nèi)容物及酸度, 防止胃反流造成嘔吐及誤吸, 對保障患者術中安全極為重要.目前, 臨床外科科室針對本科的手術特點, 制定禁食禁飲的方案略有不同, 主要是根據(jù)傳統(tǒng)教科書的有關要求即術前8-12 h禁食、禁水4 h來要求的[1].然而, 長時間的禁食禁水易導致患者發(fā)生饑餓、口渴、低血糖等不良反應,尤其是老年患者, 術前禁食禁飲可以導致老年擇期手術患者的血液濃稠度增加和血液聚集性增加等血液流變學改變[2], 導致手術延期或產(chǎn)生麻醉并發(fā)癥, 延長了患者的住院天數(shù), 也延緩了患者的康復進程.國內(nèi)外大部分研究觀點支持縮短術前禁食禁飲時間, 而且國外新指南強烈推薦縮短禁食禁飲時間[3], 而國內(nèi)針對我國國情制定的術前禁食禁飲指南的對象是小兒, 成人方面還未有權威指南給予指導[4,5].臨床的禁食禁飲方案還是沿用傳統(tǒng)的觀念, 實行的情況并不樂觀, 禁食禁飲方案的研究主要是針對普通外科擇期手術患者, 而針對老年胃腸道手術患者的研究還較缺乏, 故依據(jù)國外新指南, 結(jié)合我國臨床特點的禁食禁飲指南, 確定合理的術前禁食禁飲時間減少不必要的費用, 并將此經(jīng)驗加以推廣將是我們今后研究的方向[6].因此, 本研究選擇60歲以上胃腸道腫瘤行手術治療的患者, 通過觀察縮短術前禁食飲時間對腫瘤患者臨床效果的影響, 為老年外科的診治提供了一定的方向, 也為快速康復外科護理理念在胃腸道手術患者圍手術期的應用提供了有力的保障.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-06/2018-06在武警海警總隊醫(yī)院腹部外科就診進行手術治療的老年胃腸道腫瘤患者100例.納入標準: (1)病理學診斷為胃腸道腫瘤; (2)年齡在60周歲以上.排除標準: (1)存在幽門梗阻和腸梗阻的患者; (2)患有嚴重的心、肝、脾、腎、肺等系統(tǒng)疾病者;(3)患者曾患者或目前存在其他部位腫瘤者; (4)具有精神疾病、意識障礙者.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,所有被試均簽署知情同意書.

1.2 方法 按照住院日的單雙號, 將老年胃腸道腫瘤患者分成兩組, 每組50例, 一組為試驗組、一組為對照組.對照組為常規(guī)通知術前禁食12 h、禁飲6 h組, 試驗組為術前禁食6 h, 禁飲2 h.臨床效果評價: 進入手術室后觀察兩組患者麻醉前是否存在口渴、饑餓、乏力、希望進食等術前反應; 麻醉后兩組患者常規(guī)吸氧, 采用PM-9000型多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測并記錄兩組患者術前及術后5 min血壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)和血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SPO2)變化, 觀察兩組患者的麻醉效果(麻醉效果分為: 優(yōu), 術中患者未出現(xiàn)肢體活動、呻吟; 良, 術中患者有輕微肢體活動、呻吟, 但不影響手術操作; 差, 術中患者出現(xiàn)肢體活動、呻吟, 影響手術操作, 需追加麻藥或按壓患者肢體才可繼續(xù)手術), 并記錄患者的清醒時間; 術后觀察兩組患者胃管拔除時間、肛門排氣時間、體溫恢復正常時間, 以及住院天數(shù)來作為患者康復的觀察指標.

統(tǒng)計學處理運用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析,計量資料用平均數(shù)標準差(Mean±SD)表示, 兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗; 計數(shù)資料用%表示, 兩組之間比較采用χ2檢驗.以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 胃腸道腫瘤患者的基本情況 胃腸道腫瘤患者共100例.試驗組: 50例, 男33例, 女17例, 年齡60-80歲, 平均67.56歲±7.34歲, 文化程度: 小學及以下14例, 中學24例,大專及以上12例; 腫瘤類型: 胃癌10例, 結(jié)腸癌26例, 直腸癌14例; 腫瘤分期: Ⅰ-Ⅱ 18例, Ⅲ-Ⅳ 32例.對照組: 50例, 男29例, 女21例, 年齡60-80歲, 平均65.47歲±8.19歲,文化程度: 小學及以下9例, 中學26例, 大專及以上15例;腫瘤部位: 胃癌8例, 結(jié)腸癌29例, 直腸癌13例; 腫瘤分期: Ⅰ-Ⅱ 24例, Ⅲ-Ⅳ 26例.試驗組與對照組患者之間性別、年齡、文化程度、合并癥、腫瘤類型及腫瘤分期比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性(表1).

2.2 試驗組與對照組患者術前舒適度反應 結(jié)果顯示,試驗組6例(12%)、對照組29例(58%)存在口渴、饑餓、乏力、希望進食等術前反應, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 23.253,P＜0.001).試驗組與對照組患者均不存在惡心、嘔吐等反應, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).(表2)

2.3 試驗組與對照組患者術中血流動力學指數(shù)及SPO2比較 結(jié)果顯示: 與術前相比, 試驗組與對照組患者在術后5 min MAP、HR及SPO2均明顯下降(P＜0.05).在術后5 min,試驗組患者HR及SPO2高于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 而兩組患者MAP比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表3).

2.4 試驗組與對照組患者術中麻醉效果比較 結(jié)果顯示,試驗組與對照組患者術中麻醉效果比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).試驗組與對照組患者蘇醒時間比較, 差異有統(tǒng)計學意義(t= -3.121,P= 0.002), 而且試驗組患者清醒后言語清晰, 清醒程度優(yōu)于對照組.兩組患者均由同一名高年資普外科醫(yī)師執(zhí)行, 手術持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表4).

2.5 試驗組與對照組患者術后康復效果比較 結(jié)果顯示,試驗組與對照組患者術后胃管拔除時間、肛門排氣時間、體溫恢復正常時間以及住院天數(shù)比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05).試驗組與對照組患者術后惡心、嘔吐、口渴、饑餓和肺炎比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表5、表6).

3 討論

術前禁食禁飲是減少患者圍手術期發(fā)生惡心、嘔吐、返流、誤吸等不良反應的重要措施, 為患者手術的安全性及手術后的恢復做出了巨大貢獻[7].傳統(tǒng)教科書的有關要求即術前8-12 h禁食、禁水4 h[1], 由于禁食禁飲時間過長, 常會使患者出現(xiàn)很多不良反應, 如術前舒適度欠佳、血容量相對不足[8]、能量代謝紊亂[9]、交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂[10]等, 甚至加重本身疾病, 直接影響患者手術的安全性.目前臨床上為了防止患者長時間的禁食禁飲尤其是接臺手術時, 為了防止低血糖、虛脫等不良反應的發(fā)生, 常規(guī)術前給予葡萄糖補液, 這即增加了患者的痛苦, 又增加了醫(yī)療費用[11].

表1 試驗組與對照組患者基本情況比較(n = 50, %)

表2 試驗組與對照組患者術前舒適度反應(n = 50)

表3 試驗組與對照組患者術中血流動力學指數(shù)及SPO2比較(n = 50)

表4 試驗組與對照組患者術中麻醉效果比較(n = 50)

隨著對長時間術前禁食禁飲的不足及危害認識的不斷深入, 2009年, 我國的中華醫(yī)學會麻醉學分會根據(jù)我國的國情制訂了患兒術前禁食指南, 建議患兒術前禁飲不含酒精清飲料的時間為2 h; 固體食物則建議術前禁食的時間為8 h.2011年歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的兩項指南一致推薦成人擇期手術患者術前禁食6 h, 禁水2 h[12].有學者研究術前禁食禁飲的方案選擇為術前6 h禁食, 術前2 h禁飲, 在護理人員指導下口服濃度為5%的常溫葡萄糖鹽水250 mL, 在進入手術室術前以周圍靜脈途徑給予500 mL濃度為10%的葡萄糖溶液以及500 mL濃度為5%的葡萄糖鹽水, 減少患者饑餓、口渴、緊張等不良反應, 降低患者的應激反應程度, 增強對手術的耐受程度[13].另有學者研究在術前8 h禁食、2 h禁飲并與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師進行有效溝通也取得了良好的效果[14].

表5 試驗組與對照組患者術后康復效果比較(mean±SD, n = 50)

表6 試驗組與對照組患者術后康復效果比較(n = 50)

本研究結(jié)果顯示, 試驗組6例(12%)、對照組29例(58%)存在口渴、饑餓、乏力、希望進食等術前反應,而且兩組患者均無惡心、嘔吐反應發(fā)生.這是由于長時間禁食禁飲, 各種營養(yǎng)物質(zhì)及水份攝入不足, 在飲食中樞的調(diào)節(jié)下, 患者出現(xiàn)口渴、饑餓、乏力等術前不適反應[15].某些患者無法忍受會自行飲食飲水, 結(jié)果導致手術延期或取消, 特別是嬰幼兒更為敏感, 常常不停的哭泣、吵鬧, 無疑會增加醫(yī)患矛盾.而且口渴、饑餓等術前反應, 會刺激交感神經(jīng), 使兒茶酚胺分泌增多[16], 導致患者情緒波動較大, 極易煩躁、焦慮[17].因此, 縮短禁食禁飲時間可以減少胃腸道腫瘤患者口渴、饑餓、乏力、希望進食等術前不適反應.

本研究結(jié)果顯示, 術前相比, 試驗組與對照組患者在術后5 min MAP、HR及SPO2均明顯下降; 而且在術后5 min, 試驗組患者HR及SPO2高于對照組.鄭貴永等[18]的研究也支持了本實驗的研究結(jié)果.由于長時間禁食禁飲, 患者會出現(xiàn)輕度缺水, 血容量相對不足, 血液粘稠度增加[19,20], 手術麻醉后血流動力學指數(shù)不穩(wěn)定, 變化幅度更大, 容易發(fā)生心悸、出汗、面色蒼白、血壓下降等低血糖[21]、低血容量血癥反應[22], 甚至會導致心血管疾病的發(fā)生.如果術前患者本身合并糖尿病、心血管疾病、消化性潰瘍等, 也會加重這些合并癥[23].

本研究結(jié)果還顯示, 試驗組與對照組患者術中麻醉效果相當, 試驗組患者蘇醒時間短于對照組.試驗組患者術后胃管拔除時間、肛門排氣時間、體溫恢復正常時間以及住院天數(shù)均短于對照組, 兩組患者術后惡心、嘔吐、口渴、饑餓和肺炎沒顯著差異, 與大部分學者的研究結(jié)果一致[24,25].以上結(jié)果可能表明, 長時間術前禁食禁飲對患者而言, 無疑相當于雪上加霜, 使患者手術耐受能力下降, 手術安全性降低.

綜上所述, 胃腸道腫瘤行手術的患者, 縮短術前禁食飲時間, 即術前禁食6 h, 禁飲2 h, 安全可行, 能降低患者的術前不適反應.可有效改善患者治療的臨床效果,對手術的順利開展及促進患者術后康復有重要意義.

文章亮點

實驗背景

術前禁食禁飲對保障患者手術的安全性極為重要.目前臨床主張術前8-12 h禁食、禁水4 h, 但是長時間的禁食禁水易導致患者發(fā)生饑餓、口渴、低血糖等不良反應,尤其是老年患者.近年來多數(shù)研究推薦縮短術前禁食禁飲時間, 而針對我國國情制定的術前禁食禁飲指南的對象是小兒, 成人方面還未有權威指南給予指導.

實驗動機

本研究選取需要手術治療的老年胃腸道腫瘤患者, 通過觀察縮短術前禁食飲時間對腫瘤患者治療效果的影響,為老年外科的診治提供參考價值.

實驗目標

觀察縮短術前禁食飲時間對老年胃腸道腫瘤患者臨床效果的影響, 旨在為快速康復外科護理理念在胃腸道手術患者圍手術期的應用提供了有力的保障.

實驗方法

將100例老年胃腸道腫瘤患者分為對照組和試驗組, 每組各50例.對照組患者術前禁食12 h、禁飲6 h, 試驗組患者術前禁食6 h、禁飲2 h.觀察并記錄兩組患者術前反應, 麻醉效果, 蘇醒時間, 術前及術后5 min血流動力學指數(shù)[血壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)]和血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SPO2)的變化, 并記錄術后康復效果.

實驗結(jié)果

試驗組6例(12%)、對照組29例(58%)存在口渴、饑餓、乏力、希望進食等術前反應, 而且兩組患者均無惡心、嘔吐反應發(fā)生.術前相比, 試驗組與對照組患者在術后5 min MAP、HR及SPO2均明顯下降; 而且在術后5 min,試驗組患者HR及SPO2高于對照組.試驗組與對照組患者術中麻醉效果相當, 試驗組患者蘇醒時間短于對照組.試驗組患者術后胃管拔除時間、肛門排氣時間、體溫恢復正常時間以及住院天數(shù)均短于對照組, 兩組患者術后惡心、嘔吐、口渴、饑餓和肺炎沒顯著差異.

實驗結(jié)論

胃腸道腫瘤行手術的患者, 縮短術前禁食飲時間, 即術前禁食6 h, 禁飲2 h, 安全可行, 能降低患者的術前不適反應.

展望前景

長時間術前禁食禁飲對胃腸道腫瘤行手術的患者而言,無疑相當于雪上加霜, 使患者手術耐受能力下降, 手術安全性降低.合理安排老年胃腸道腫瘤患者術前禁食飲時間, 可能降低患者的術前不適反應, 有效改善患者治療的臨床效果, 對手術的順利開展及促進患者術后康復有重要意義.