段麗云，顧成娟

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院＜福田＞仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518034）

糖尿病胃輕癱是糖尿病患者無機械梗阻出現(xiàn)的胃動力障礙、延遲排空、胃電節(jié)律紊亂等情況，常伴有惡心嘔吐、腹脹、食欲減退、早飽、上腹疼痛等癥狀[1]。隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病胃輕癱的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[2]。2 型糖尿病胃輕癱發(fā)病機制復雜，臨床常見的治療方案有飲食療法、胃動力藥物治療、胃電刺激治療等，但存在一定局限性[3]。近年來越來越多的研究表明，中醫(yī)藥在治療2型糖尿病胃輕癱方面具有一定的優(yōu)勢。仝小林院士認為，脾陽虛是2 型糖尿病胃輕癱的重要病機，多因長期貪涼飲冷、情志失調(diào)、消渴日久或素體脾虛，脾陽受損所致。仝小林院士提出“態(tài)靶因果”及“癥—證—病”結(jié)合的思想，對于虛寒體質(zhì)及“虛”“損”階段的糖尿病胃輕癱患者，注重溫補脾陽，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，善用態(tài)靶同調(diào)的藥物——干姜、吳茱萸、肉豆蔻，效如桴鼓。

1 脾陽虛是重要病機

2 型糖尿病胃輕癱屬現(xiàn)代醫(yī)學病名，根據(jù)其臨床癥狀及發(fā)病特點，當屬中醫(yī)學“痞滿”“腹痛”“反胃”“胃緩”“嘔吐”等范疇。病位主要在中焦脾胃，如《靈樞·本臟》提出“脾脆則善病消”；《素問·至真要大論》載：“太陽之復……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”；《醫(yī)學衷中參西錄》中指出消渴“皆起于中焦而及于上下”。消渴病多以陰虛燥熱立論，但消渴日久，陰損及陽，陽氣漸衰，或素體本虛，長期貪涼飲冷；或多思傷脾，耗傷脾陽；或消渴者恪守陰虛燥熱，過用寒涼損傷脾陽等，皆可致脾陽虛。脾陽虛溫煦運化無力，胃中無火，難以腐熟水谷，故腹脹、早飽；脾陽不振，健運失職，升降失常，精不得布，痰濕、水液內(nèi)停，氣機阻滯，故腕腹痞滿、惡心欲吐、納呆等；脾陽虛，中焦失于溫養(yǎng)，不能溫達四末，故腹痛、畏寒肢冷等。治宜溫脾陽為基本大法。仝小林院士結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為糖尿病胃輕癱不同分期的臨床表現(xiàn)及病情程度不同，急性期以脾胃陽虛證為主，緩解期以中焦虛寒證最常見，多因長期飲食貪涼、調(diào)護不當、情志失調(diào)、久病傷脾、臟腑虛弱等原因，致脾陽虛弱，運化不利，升降失司所致。且2 型糖尿病胃輕癱患者多消渴日久，陰損及陽，脾陽漸損，運化失常，升降失調(diào)，不能運化水谷精微，致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生，或郁而化熱，形成虛實夾雜或寒熱錯雜證，久者損傷腎陽，致脾腎陽虛。但終不離脾陽虛之重要病機。

2 溫脾陽為基本治法

仝小林院士認為，本病急性期當“急則治其標”，以消除嘔吐、腹脹等主癥為主，緩解期當“緩則治其本”，治療應辨證論治，同時結(jié)合血糖情況，臨證緊扣癥—證—病結(jié)合的辨治思路。臨床糖尿病胃輕癱患者雖有脾胃陽虛、脾腎陽虛、脾胃虛弱、痰濕阻滯、虛實夾雜或寒熱錯雜等不同證型，但多以脾陽虛常見，治療注重溫補脾陽，臨床療效顯著。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，精選三味藥物——干姜、吳茱萸、肉豆蔻合成三味小方，以溫脾陽為主，佐以降逆止嘔、理氣止痛，為治療2型糖尿病胃輕癱態(tài)靶同調(diào)的藥物。

干姜為姜科植物姜的干燥根莖，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，具有溫中散寒、回陽救逆、溫肺化飲的功效，可溫中祛寒、扶陽抑陰，用于脘腹冷痛、嘔吐泄瀉、肢冷脈微、痰飲喘咳等?，F(xiàn)代藥理研究[4-5]表明，干姜含有揮發(fā)油類、姜辣素類、環(huán)丁二酸酐、棕櫚酸和黃酮類等成分,具有抗氧化、抗?jié)?、?zhèn)痛抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、保肝利膽、抗缺氧和改善局部血液循環(huán)等作用。

吳茱萸為蕓香科植物吳茱萸Euodia rutaecarpa（Juss.）Benth.、石虎Euodia rutaecarpa（Juss.）Benth.var.officinalis（Dode）Huang或疏毛吳茱萸Euodia rutaecarpa（Juss.）Benth.var.bodinieri（Dode）Huang的干燥近成熟果實，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛、苦，性熱，有小毒，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉的功效，用于厥陰頭痛、寒疝腹痛、脘腹脹痛、五更泄瀉等。現(xiàn)代藥理研究[6-8]表明，吳茱萸含有生物堿類、苦味素類、揮發(fā)油和黃酮類等成分，含吳茱萸堿、吳茱萸次堿，具有抑制消化性潰瘍、保護腸黏膜，常用于治療消化系統(tǒng)疾病，還有抗炎鎮(zhèn)痛、抑菌、抗腫瘤、降血脂等作用。

肉豆蔻為肉豆蔻科植物肉豆蔻（Mysticafragrans Houtt.）的干燥成熟種仁，首載于《藥性論》，味辛、苦，性溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有溫中澀腸，行氣消食的功效，用于脾胃虛寒、久瀉不止、脘腹脹痛、食少嘔吐等?，F(xiàn)代藥理研究[9-10]表明，肉豆蔻中含有肉豆蔻油、木脂素、苯丙素和黃酮類等多種活性成分，具有抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛、止瀉、抗菌、降血糖血脂、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫和保肝護肝等作用。

3 藥物劑量及安全性

《中國藥典》2015 版記載，干姜臨床應用劑量為3～10 g，吳茱萸有小毒，劑量范圍為2～5 g，肉豆蔻為1.5～6 g[11]。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為臨床應用上述規(guī)定劑量效果不佳,故臨證時常隨證施量，根據(jù)患者病情及癥狀調(diào)整藥物劑量。干姜常用劑量為9～30 g，吳茱萸用量一般為6～15 g，肉豆蔻為6～15 g。由于吳茱萸有小毒，為用藥安全性，仝小林院士常囑患者半月復查1 次肝功能，若有異常情況，及時停藥。目前未見明顯不良反應。

4 驗案舉例

劉某，男，45 歲，2018 年10 月23 日初診。身高172 cm，體質(zhì)量78 kg，BMI 26.37 kg/m2。主訴：血糖升高10 年，上腹痛、腹脹2 個月余?，F(xiàn)病史：患者10 年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.1 mmol/L，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為2 型糖尿病，予飲食、運動控制及二甲雙胍治療，后予諾和龍、拜糖蘋、絡活喜治療，血糖控制可。3 年前因腹痛、腹脹、惡心嘔吐就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為2 型糖尿病胃輕癱，予莫沙必利治療，服藥2 周后，癥狀好轉(zhuǎn)，自行停藥，后間斷服中藥調(diào)理。近2 月余出現(xiàn)上腹痛、腹脹，納差，早飽，偶進食后惡心嘔吐，現(xiàn)為求進一步診治,前來就診。刻下癥：上腹痛、腹脹，打嗝、口氣重，腹涼、手腳涼、怕冷，雙下肢輕度水腫，納差，眠可，大便溏，2～3日1 次，夜尿1 次。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。既往史：高血壓、腦梗死。輔助檢查（2018 年10 月22 日自測血糖）：空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2小時血糖8.7 mmol/L。西醫(yī)診斷：2 型糖尿??；2 型糖尿病胃輕癱；腦梗死。中醫(yī)診斷：腹痛；痞滿（脾陽虛證）。方藥組成：干姜30 g，制吳茱萸9 g，煨肉豆蔻9 g，鹽補骨脂15 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，蜜黃芪30 g，雞血藤15 g，黃連9 g，生姜15 g，大棗9 g，水蛭粉6 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。囑：半月后復查肝功能，定時監(jiān)測血糖變化。

2018 年11 月10 日二診：患者服藥14 劑后復診，腹痛、腹脹較前好轉(zhuǎn)50%，無惡心嘔吐，腹涼、怕冷好轉(zhuǎn)60%，雙下肢水腫減輕30%，食欲較前改善，眠可，夜尿1 次，大便成形，2～3 日1 次。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。復查肝功能未見異常，血糖控制可。患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，在原方基礎上加淫羊藿15 g，大腹皮9 g。繼服14 劑，囑半月后復查肝功能?；颊甙朐潞髲驮\時，腹痛、腹脹基本消失，雙下肢水腫減輕60%，怕冷較前明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，夜尿1 次，大便成形，1～2 日1 次。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。復查肝功能未見異常，血糖控制可。繼續(xù)予中藥調(diào)服。

按：患者3 年前因腹痛、腹脹、惡心嘔吐，西醫(yī)診斷為2 型糖尿病胃輕癱，近2 個月余出現(xiàn)上腹痛、腹脹，打嗝，納差，早飽，偶進食后惡心嘔吐，腹涼、手腳涼、怕冷，雙下肢輕度水腫，結(jié)合舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦等癥狀,辨證為脾陽虛證。治則為溫陽散寒。治法以溫脾陽為主，佐以降逆止嘔、理氣止痛。整個診療過程結(jié)合“態(tài)靶因果”及“癥—證—病”的思想，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，取得滿意療效。