龔軍偉，李琦，羅天友，霍繼文，何小群

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016； *通訊作者 李琦 zhuoshui@sina.com

大咯血是臨床急診之一，死亡率較高。支氣管動(dòng)脈是咯血的主要責(zé)任血管，目前支氣管動(dòng)脈栓塞（bronchial artery embolization，BAE）是治療大咯血的首選方法，其止血成功率達(dá)80%～100%[1-3]。除支氣管動(dòng)脈外，肺外體循環(huán)動(dòng)脈（extrapulmonary systemic circulation artery，ESCA）也可能是咯血的責(zé)任血管，且存在ESCA 供血常是頑固性咯血的潛在危險(xiǎn)因素[4]。因此，術(shù)前尋找和判斷支氣管動(dòng)脈以外的咯血責(zé)任血管十分重要。本研究首先通過數(shù)字減影血管成像（DSA）明確咯血責(zé)任血管，然后回顧性分析咯血患者ESCA 供血的CT 血管成像（CTA）表現(xiàn)及其與胸膜增厚的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016 年6 月—2019 年4 月因反復(fù)或大量咯血于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者233 例，男188 例，女45 例，年齡28～93 歲，平均（57.55±12.44）歲。所有患者介入治療前1 周內(nèi)均行胸部CTA 掃描，包括支氣管擴(kuò)張或慢性炎癥212 例，肺癌16 例，支氣管動(dòng)脈畸形5 例，經(jīng)纖維支氣管鏡、經(jīng)皮穿刺活檢、臨床其他綜合檢查或治療及DSA 證實(shí)。所有患者行CTA 及相關(guān)有創(chuàng)檢查前均簽署知情同意書。

1.2 CT 檢查方法 掃描前嚴(yán)格訓(xùn)練患者屏氣，應(yīng)用CT 750 寶石能譜CT 掃描儀（GE 公司），掃描范圍從鎖骨上區(qū)至肋膈角水平，管電壓120 keV，管電流100 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mgI/ml），用量50～100 ml（根據(jù)患者體重500 mgI/kg），注射速度4 ml/s，采用智能追蹤技術(shù)監(jiān)測(cè)降主動(dòng)脈肺門水平，降主動(dòng)脈CT 值達(dá)150 Hu 后啟動(dòng)掃描，診斷延遲時(shí)間為5～6 s。

1.3 CT 圖像后處理 將掃描圖像以0.625 mm 層厚、0.625 mm 層距進(jìn)行薄層重建后傳輸?shù)紾E AW 4.8 工作站進(jìn)行圖像后處理，包括容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）等。

1.4 DSA 圖像分析 所有患者支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)前均行常規(guī)血管造影，造影時(shí)采取經(jīng)股動(dòng)脈途徑和Seldinger 技術(shù)，不同動(dòng)脈選取不同類型的導(dǎo)管進(jìn)行造影?？┭?zé)任血管的判定標(biāo)準(zhǔn)為：①使肺內(nèi)病灶染色的血管（多表現(xiàn)為增粗、紆曲、分支增多）；②與肺循環(huán)存在分流的動(dòng)脈血管。由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在PACS 系統(tǒng)上調(diào)閱DSA 圖像，以盲法獨(dú)立閱片，判斷是否存在ESCA 供血及其來源、數(shù)量，意見有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.5 CTA 圖像分析 通過DSA 圖像明確咯血責(zé)任血管的來源及數(shù)量后，由上述2 名放射科醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上以同樣的方法調(diào)閱患者胸部CTA 圖像，分析ESCA 的CTA 表現(xiàn)及其與胸膜增厚的關(guān)系。將胸外脂肪層增寬且胸膜厚度>3 mm 認(rèn)定為胸膜增厚，將與病灶毗鄰的胸膜認(rèn)定為靶胸膜。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件，ESCA 供血情況與靶胸膜增厚率的相關(guān)性采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESCA 的來源、數(shù)量及CTA 表現(xiàn) 233 例咯血患者中，84 例（36.1%）存在ESCA 供血，共318 支，平均3.8 支/例，包括肋間后動(dòng)脈（除第1、2 肋間后動(dòng)脈外）171 支，鎖骨下動(dòng)脈分支（因第1、2 肋間后動(dòng)脈共干，且從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，故將其歸為鎖骨下動(dòng)脈分支）56 支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支47 支，腋動(dòng)脈分支23 支，腹主動(dòng)脈分支（包括膈下動(dòng)脈）21 支。支氣管擴(kuò)張或慢性炎癥212 例，74 例可見ESCA 供血，參與供血ESCA 的CTA 表現(xiàn)為管徑增粗、走行紆曲，發(fā)出分支至病灶區(qū)域參與供血，部分血管與肺動(dòng)脈或供血支氣管動(dòng)脈相互吻合形成血管網(wǎng)。肺癌16 例，10 例可見ESCA 供血，表現(xiàn)為ESCA 不同程度增粗扭曲，發(fā)出分支走行至腫瘤內(nèi)參與供血。支氣管動(dòng)脈畸形5 例，表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈增多紆曲，交織呈網(wǎng)狀，伴或不伴動(dòng)脈瘤形成，未見ESCA 供血。

2.2 ESCA 參與供血與胸膜增厚的關(guān)系 84 例有ESCA 供血患者中，82 例（97.62%）伴有靶胸膜增厚，其中59 例ESCA 于靶胸膜內(nèi)增粗、紆曲走行或呈叢狀、網(wǎng)狀、簇狀分布（圖1），25 例直接穿過靶胸膜走行至病灶內(nèi)（圖2），僅2 例（2.38%）不伴靶胸膜增厚，其ESCA 均來源于腹主動(dòng)脈分支，經(jīng)胃底-食管匍匐、紆曲上行，其中1 例經(jīng)肺韌帶伸入病灶，1 例與患側(cè)供血支氣管動(dòng)脈相吻合。149 例無ESCA供血，其中90 例（60.40%）伴有靶胸膜增厚。有ESCA供血患者伴靶胸膜增厚發(fā)生率高于無ESCA 患者（X2=36.60，P<0.01）。

2.3 ESCA 來源與靶胸膜增厚部位的關(guān)系 根據(jù)壁層胸膜的血供解剖來源，將胸膜分為上外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、后側(cè)和膈側(cè)。82 例患者同時(shí)存在ESCA 供血及靶胸膜增厚，其中鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈分支參與供血44 例，均伴有上外側(cè)胸膜增厚；胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支參與供血32 例，均伴有前內(nèi)側(cè)胸膜增厚；肋間后動(dòng)脈分支參與供血55 例，均伴有后側(cè)胸膜增厚；膈下動(dòng)脈參與供血28 例，均伴有膈側(cè)胸膜增厚。

圖1 女，61 歲，支氣管擴(kuò)張伴慢性炎癥。A～C 分別為CT 肺窗、縱隔窗及增強(qiáng)MIP 圖，右側(cè)一支增粗、紆曲肋間后動(dòng)脈走行于增厚靶胸膜內(nèi)（箭）；D為DSA 圖，示右上肺肋間后動(dòng)脈增粗、紆曲并多發(fā)纖細(xì)小分支，鄰近右肺上葉肺動(dòng)脈染色；E、F 為VR 圖，示肋間后動(dòng)脈增粗、紆曲，走行至增厚靶胸膜內(nèi)（綠色代表增厚的靶胸膜）

圖2 男，31 歲，支氣管擴(kuò)張伴感染。A～C 分別為CT 肺窗、縱隔窗及增強(qiáng)MIP 圖，左膈下動(dòng)脈增粗、紆曲，經(jīng)增厚靶胸膜進(jìn)入左肺下葉病灶內(nèi)（箭）；D為DSA 圖，示左膈下動(dòng)脈增粗、紆曲走行，遠(yuǎn)端見多發(fā)細(xì)小分支，并鄰近左肺下葉動(dòng)脈明顯染色；E、F 為VR 圖，示左膈下動(dòng)脈增粗、紆曲，走行至增厚靶胸膜內(nèi)（綠色代表增厚的靶胸膜）

3 討論

3.1 咯血患者介入術(shù)前CTA 的臨床價(jià)值及ESCA 供血的CTA 表現(xiàn) 咯血是肺部疾病的常見癥狀，支氣管動(dòng)脈是咯血的主要責(zé)任動(dòng)脈[5-6]，但并非唯一供血?jiǎng)用}，ESCA 在咯血的發(fā)生及發(fā)展過程中扮演著十分重要的角色[7]。ESCA 指支氣管動(dòng)脈以外的體循環(huán)動(dòng)脈，多源自供應(yīng)胸壁的外周體循環(huán)動(dòng)脈，其供血部位多位于肺的外周，與胸壁胸膜鄰近。盡管DSA 作為判斷咯血責(zé)任血管來源的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其術(shù)中視野的局限性，常會(huì)漏栓ESCA，導(dǎo)致療效不佳。CTA能夠較為全面地顯示肺部血管，目前已成為咯血患者術(shù)前的必要檢查[8-9]。同時(shí)，詳細(xì)、全面地認(rèn)識(shí)ESCA 的CTA 表現(xiàn)尤為重要。本研究顯示，參與供血的ESCA 包括鎖骨下動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、膈動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈分支，其主要CTA 表現(xiàn)為管徑增粗、走行紆曲，發(fā)出分支至病灶區(qū)域參與供血，部分側(cè)支可與肺動(dòng)脈或供血支氣管動(dòng)脈相互吻合形成豐富的血管網(wǎng)。

3.2 ESCA 與胸膜增厚的關(guān)系 ESCA 主要參與壁層胸膜供血，一般不參與臟層胸膜及肺的供血，當(dāng)肺內(nèi)病變累及胸膜時(shí)，引起臟層和壁層胸膜粘連、增厚，此時(shí)ESCA 也可發(fā)出分支經(jīng)靶胸膜進(jìn)入肺內(nèi)，成為咯血的責(zé)任血管。本研究結(jié)果表明，有靶胸膜增厚時(shí)不一定均存在ESCA 供血，但存在ESCA 供血者幾乎均伴有靶胸膜增厚。本研究認(rèn)為ESCA 供血肺內(nèi)病灶與靶胸膜增厚密切相關(guān)，若病灶累及鄰近胸膜且有增厚時(shí)，提示存在ESCA 供血的可能。本組84 例有ESCA供血的咯血患者中，97.62%均伴有靶胸膜增厚，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。分析其供血機(jī)制可能為：咯血常見的肺部疾?。ㄈ缏匝装Y、腫瘤等）常對(duì)肺組織產(chǎn)生不同程度的刺激、破壞，因此打破了肺部血供平衡，使肺內(nèi)血液循環(huán)受損，盡管會(huì)繼發(fā)肺內(nèi)血管的增生和擴(kuò)張，以代償肺內(nèi)循環(huán)，但仍不足以完全代償[8]，同時(shí)或進(jìn)而肺部病變累及鄰近胸膜，通過刺激、誘導(dǎo)胸膜滋養(yǎng)血管增生、擴(kuò)張等方式，從而獲取其血供，在胸壁外血管與肺內(nèi)血管之間形成異常的血管床及血管通路。

本研究根據(jù)壁層胸膜血供解剖來源，將胸膜分為上外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、后側(cè)和膈側(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這4 種胸膜增厚時(shí)相對(duì)應(yīng)的肺外體循環(huán)側(cè)支分別是鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈分支、胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支、肋間后動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈，與Yoon 等[10]的報(bào)道相符?？傊?dāng)病灶累及雙上肺，伴有上外側(cè)胸膜增厚時(shí)，其肺外體循環(huán)側(cè)支可能為鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈分支；當(dāng)病灶靠近前內(nèi)胸壁，伴有前內(nèi)側(cè)胸膜增厚時(shí)，其肺外體循環(huán)側(cè)支可能為胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支；當(dāng)病灶靠近側(cè)后胸壁，伴有后側(cè)胸膜增厚時(shí)，ESCA 可能為肋間后動(dòng)脈分支；當(dāng)病灶累及下肺，伴有膈側(cè)胸膜增厚時(shí)，ESCA 可能為膈動(dòng)脈分支[11]。因此對(duì)于咯血患者，在尋找參與供血的ESCA 時(shí)，首先應(yīng)觀察是否存在靶胸膜增厚，若存在，則進(jìn)一步觀察增厚胸膜中是否存在異常血管，然后根據(jù)靶胸膜增厚部位及其血管解剖來源特點(diǎn)，有針對(duì)性地觀察相應(yīng)的ESCA 是否參與供血；若無胸膜增厚時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察腹主動(dòng)脈是否發(fā)出分支沿胃底-食管壁走行至病灶區(qū)域。本研究建議在對(duì)咯血患者行胸部CTA 檢查時(shí)，若軸位圖像顯示病灶累及上肺且伴有上外側(cè)胸膜增厚時(shí)，可加掃頸部CTA；若病灶累及下肺且伴有膈側(cè)胸膜增厚時(shí)，可加掃上腹部CTA；若病灶廣泛累及上外側(cè)、膈側(cè)等胸膜時(shí)，可同時(shí)加掃頸部及上腹部CTA，這將有助于更好、更全面地評(píng)價(jià)ESCA供血情況，有助于術(shù)者一次找到所有供血?jiǎng)用}，對(duì)避免漏栓、保證栓塞效果及減少并發(fā)癥均具有十分重要的意義。

總之，ESCA 是重要的咯血責(zé)任血管，其數(shù)目、來源與病變部位及胸膜增厚密切相關(guān)，CTA 能夠幫助術(shù)者全面了解咯血患者的ESCA 供血情況，對(duì)提高介入治療效果、降低咯血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有非常重要的臨床價(jià)值。