孟德維，楊雅楠，榮廣成，馬偉松，高兵兵，王 偉，褚雄兵

失血性休克為急診科常見危急重癥，近年來發(fā)病率逐年升高，為及時挽救患者生命，改善全身器官、組織血氧供應(yīng)情況，在為患者進行相關(guān)手術(shù)治療前，有必要及時采取液體復(fù)蘇治療，以糾正患者低血容量狀況，提高其有效循環(huán)血量，從而維持有效的心輸出量、器官血流灌注和組織氧合，利于后續(xù)治療的有效開展[1-2]。既往在失血性休克液體復(fù)蘇方面，我國以常規(guī)大量液體復(fù)蘇為主，以促進患者有效循環(huán)血量恢復(fù)，但近年相關(guān)研究顯示，常規(guī)液體復(fù)蘇可能會給患者帶來一定的傷害，嚴重者甚至?xí)?dǎo)致循環(huán)、呼吸功能障礙，引發(fā)多臟器功能障礙綜合征，帶來較高的病死率[3-4]。因此，臨床亟需尋找更加安全、有效的液體復(fù)蘇方式?；诖?，限制性液體復(fù)蘇的概念得以提出，該技術(shù)以小容量液體為失血性休克患者補液，既能保證患者全身重要臟器功能的正常運轉(zhuǎn)，同時又能降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。為進一步探究限制性液體復(fù)蘇在失血性休克患者救治中的應(yīng)用價值，本研究選取2018年6月—2019年2月我院急診科收治的83例失血性休克患者為研究對象，分別應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇和常規(guī)液體復(fù)蘇進行治療，觀察比較兩種液體復(fù)蘇方式對患者血常規(guī)、凝血功能、腎功能指標(biāo)及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1對象及分組 83例失血性休克患者中男54例，女29例；年齡24～58(44.2±3.4)歲；受傷至入院時間1～5(2.6±0.4)h；休克指數(shù)(脈率/收縮壓，1.0～1.5表示休克、>2.0表示重度休克)1.43～3.21(2.59±0.31)；致病類型：消化道大出血51例，胸腹部臟器傷32例；損傷嚴重度評分(injury severity score， ISS)17～29(24.1±3.8)分。所有患者根據(jù)液體復(fù)蘇方式的不同分為研究組40例和對照組43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡24～58歲，性別不限；③伴失血性體溫下降、皮膚蒼白、意識不清、血壓下降、脈搏減弱等癥狀；④休克指數(shù)>1.0；⑤ISS評分>16分；⑥發(fā)病至入院治療時間<6 h；⑦患者家屬簽署知情同意書；⑧臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷所致失血性休克者；②伴心腦血管系統(tǒng)、肝、腎等疾病者；③伴傳染性疾病、免疫功能障礙者；④伴精神疾病者；⑤搶救前已死亡者；⑥有重要器官功能障礙病史或大手術(shù)史者；⑦伴血液及腫瘤性疾病者；⑧臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 兩組入院后均接受常規(guī)失血性休克救治，迅速評估病情，有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，吸氧及輔助通氣，密切監(jiān)測患者生命體征，于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)深靜脈置管建立兩條以上外周靜脈通路，疼痛劇烈者適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛處理[7]。后據(jù)病情嚴重程度制定個體化搶救措施。對體表活動性出血進行加壓包扎止血；對消化道大出血者在復(fù)蘇的同時,給予血管加壓素、抑酸、生長抑素及內(nèi)鏡下止血治療；對胸腹腔臟器損傷者，如需外科干預(yù)，則在復(fù)蘇同時給予開胸或開腹探查止血處理。在此基礎(chǔ)上，研究組行限制性液體復(fù)蘇治療，對照組行常規(guī)液體復(fù)蘇治療。復(fù)蘇液組成：林格液(輔仁藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20023404)+低分子右旋糖酐(上海長征富民金山制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022787)，以2∶1的比例配比。

1.3.1限制性液體復(fù)蘇：由靜脈通路快速輸注復(fù)蘇液，10～15 min內(nèi)輸注完畢，使患者動脈收縮壓迅速達70 mmHg以上，隨后減慢輸液速度并維持在10 ml/min水平，使患者收縮壓控制在80～90 mmHg范圍內(nèi)，平均動脈壓控制在50～60 mmHg范圍內(nèi)，中心靜脈壓控制在6～7 cmH2O范圍內(nèi)，尿量控制在25～30 ml/h范圍內(nèi)。

1.3.2常規(guī)液體復(fù)蘇：以大量、快速為指導(dǎo)原則，由靜脈通道快速輸注復(fù)蘇液，輸注速度>15 ml/min，使血壓上升并使收縮壓控制在>100 mmHg范圍內(nèi)，平均動脈壓控制在>70 mmHg范圍內(nèi)，中心靜脈壓控制在8～12 cmH2O范圍內(nèi)，尿量控制在>30 ml/h范圍內(nèi)。

1.4觀察指標(biāo)及評價方法

1.4.1血常規(guī)指標(biāo)：兩組于液體復(fù)蘇前、液體復(fù)蘇12 h后采集空腹靜脈血5 ml，使用AU680型全自動細胞檢測儀(美國Beckman Coulter公司生產(chǎn))檢測血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)。

1.4.2凝血功能指標(biāo)：兩組于液體復(fù)蘇前、液體復(fù)蘇12 h后采集空腹靜脈血5 ml，使用SC2542型離心機(上海掌動醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))在3000 r/min條件下離心10 min，取上清液，使用CA-1500型全自動凝血分析儀(日本Sysmex公司生產(chǎn))檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.4.3腎功能指標(biāo)：兩組于液體復(fù)蘇前、液體復(fù)蘇12 h后采集空腹靜脈血5 ml，使用SC2542型離心機(上海掌動醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))在3000 r/min條件下離心10 min，取上清液，使用AU680型全自動生化分析儀(美國Beckman Coulter公司生產(chǎn))檢測血尿素(BUN)、血肌酐(SCr)水平，相關(guān)試劑盒購自美國Beckman Coulter公司，嚴格按照操作說明進行操作。

1.4.4復(fù)蘇液使用量：比較兩組復(fù)蘇液使用量。

1.4.5并發(fā)癥：比較兩組存活患者液體復(fù)蘇后24 h并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括腎功能障礙、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血等。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較 兩組性別、年齡及致病類型等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 不同液體復(fù)蘇方式治療的失血性休克兩組基線資料比較

注：研究組為采用限制性液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組；ISS為損傷嚴重度評分

2.2兩組血常規(guī)指標(biāo)比較 兩組治療前PLT、Hb及Hct水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇12 h后，兩組PLT、Hb及Hct均較治療前顯著升高，且研究組PLT、Hb及Hct升高程度更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 不同液體復(fù)蘇方式治療的失血性休克兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較±s)

注：研究組為采用限制性液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組；PLT為血小板，Hb為血紅蛋白，Hct為紅細胞壓積；與同組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01

2.3兩組凝血功能指標(biāo)比較 治療前，兩組PT、TT及APTT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇12 h后，兩組PT、TT及APTT水平明顯升高，且研究組PT、TT及APTT水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同液體復(fù)蘇方式治療的失血性休克兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較±s，s)

注：研究組為采用限制性液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組；PT為凝血酶原時間，TT為凝血酶時間，APTT為活化部分凝血活酶時間；與同組治療前比較，aP<0.05

2.4兩組腎功能指標(biāo)比較 兩組治療前BUN、SCr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇12 h后，兩組BUN、SCr水平均較治療前顯著降低，且研究組BUN、SCr改善程度更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同液體復(fù)蘇方式治療的失血性休克兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較±s)

注：研究組為采用限制性液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組；BUN為尿素，SCr為血肌酐；與同組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01

2.5兩組復(fù)蘇液使用量比較 研究組復(fù)蘇液使用量為(1456.8±118.3)ml少于對照組的(2923.4±235.4)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.387,P=0.024)。

2.6兩組并發(fā)癥比較 研究組存活患者液體復(fù)蘇后24 h并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%明顯低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.494，P=0.034)，見表5。

表5 不同液體復(fù)蘇方式治療的失血性休克兩組存活患者液體復(fù)蘇后24 h并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

注：研究組為采用限制性液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組，對照組為采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療的失血性休克患者組

3 討論

失血性休克作為急診科常見急危重癥，伴隨著較高的發(fā)病率、病死率，且該病致病因素多種多樣，如外傷、食管靜脈破裂及潰瘍性岀血等，臨床起病急、病情危重，救治難度較大，嚴重威脅著患者的生命健康[8-9]。因此，失血性休克救治方法的研究有著極其重要的臨床意義。失血性休克患者手術(shù)治療前，因急性缺血、缺氧等原因極易造成循環(huán)血量下降，引起全身器官、組織灌注不足，此時需及時開展液體復(fù)蘇治療，以改善全身器官、組織的血氧供應(yīng)[10]。

既往對于失血性休克患者，我們常采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療，有報道顯示常規(guī)液體復(fù)蘇有助于失血性休克患者循環(huán)血量的恢復(fù)，保證重要臟器、組織的供血、供氧，防止病情加重，改善患者預(yù)后[11]。但近年研究顯示，常規(guī)液體復(fù)蘇在為患者補充大量液體的同時，會引發(fā)血壓升高，造成稀釋性凝血障礙，反而不利于患者止血[12]；此外，大量液體的補充還可能加重患者病情，嚴重者會導(dǎo)致循環(huán)、呼吸功能障礙，甚至引發(fā)多臟器功能障礙綜合征，升高病死率[13]。因此臨床亟需尋找更加安全、有效的液體復(fù)蘇方式?；诖?，限制性液體復(fù)蘇應(yīng)運而生，主要適用于出血尚未得到有效控制、生命體征不穩(wěn)定的失血性休克患者,即以小容量液體補液，既能維持患者全身重要臟器的基本功能，又能減少對機體代償機制的干擾，在維持組織器官有效灌注的同時，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，以降低病死率，改善患者預(yù)后[14-15]。為進一步探究限制性液體復(fù)蘇在失血性休克患者救治中的應(yīng)用價值，本研究對比觀察限制性液體復(fù)蘇、常規(guī)液體復(fù)蘇對患者血常規(guī)、凝血功能、腎功能指標(biāo)及預(yù)后的影響。

有研究顯示，限制性液體復(fù)蘇補液量雖然明顯減少，但是仍能保證機體重要臟器的供血、供氧，為機體各項生理代謝的正常進行及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定提供支持[16]。限制性液體復(fù)蘇強調(diào)早期少量補液，有利于失血性休克患者有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌注的恢復(fù)，且通過對液體輸注量及速度進行控制，使機體血壓維持動態(tài)平衡，可保證患者心、肺、肝、腎等重要器官及組織灌注維持在較低水平[17]。本結(jié)果顯示：研究組復(fù)蘇液使用量少于對照組；液體復(fù)蘇12 h后，兩組PLT、Hb及Hct均較治療前顯著升高，且研究組PLT、Hb及Hct升高程度更為顯著；液體復(fù)蘇12 h后，兩組PT、TT及APTT水平明顯升高，且研究組PT、TT及APTT水平明顯低于對照組；液體復(fù)蘇12 h后，兩組BUN、SCr水平均較治療前顯著降低，且研究組BUN、SCr改善程度更為顯著。提示較常規(guī)液體復(fù)蘇，限制性液體復(fù)蘇復(fù)蘇液使用量少，能更好地改善失血性休克患者有效循環(huán)血量，保護腎臟功能，維持凝血功能穩(wěn)定。

因失血性休克患者病因相對明確，起病急驟，病情易惡化，導(dǎo)致患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。有研究顯示，限制性液體復(fù)蘇能夠在一定程度上減少失血性休克患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者病死率[18]。本研究結(jié)果顯示：研究組存活患者液體復(fù)蘇后24 h并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%明顯低于對照組的33.33%，與上述研究結(jié)果相符。

總之，限制性液體復(fù)蘇可減少失血性休克患者復(fù)蘇液使用量，改善有效循環(huán)血量，保護腎臟功能，維持凝血功能穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率。