房明崗，劉 杏

因各種原因?qū)е挛覈钦刍颊卟粩嘣龆啵渲畜y關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科較為常見、嚴重的骨折類型，以老年患者多發(fā)[1-2]。目前，臨床對于髖關(guān)節(jié)骨折常采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[3]，但該手術(shù)創(chuàng)傷性較大，因老年患者活動能力受限，常伴全身多種疾病，且心肺功能難以準確評估，故手術(shù)創(chuàng)傷對其有一定的影響[4-5]。對于老年髖關(guān)節(jié)骨折患者而言，術(shù)后不可避免出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)并影響機體免疫功能[6-7]，而應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的變化對患者預(yù)后均可產(chǎn)生影響，由此可見減輕手術(shù)應(yīng)激及保護免疫功能是改善髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者預(yù)后的關(guān)鍵[8-9]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)不同麻醉藥物及麻醉方式可一定程度改善手術(shù)患者預(yù)后，但麻醉方案的選擇仍是目前臨床研究的熱點。故本研究旨在研究七氟烷靜吸復(fù)合麻醉對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及術(shù)后鎮(zhèn)靜的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年12月—2017年12月我院行手術(shù)治療的106例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者，其中男64例，女42例；年齡60～85(66.26±5.06)歲；行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)48例，行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)58例。納入標準：①符合髖關(guān)節(jié)骨折診斷標準且具有手術(shù)指征[10]；②完善相關(guān)準備后行相應(yīng)手術(shù)治療；③患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①存在原發(fā)性心、腦、肝、腎等臟器疾病者；②近1個月服用影響免疫功能藥物者；③存在惡性腫瘤者；④存在其他部位骨折者；⑤臨床資料欠缺者。按照不同麻醉方法將106例分為觀察組56例和對照組50例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、手術(shù)方式及骨折部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意進行。

表1 采用不同麻醉方法的老年髖關(guān)節(jié)骨折兩組患者一般資料比較

注：觀察組為采用七氟烷靜吸復(fù)合麻醉的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者組，對照組為采用丙泊酚麻醉的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者組

1.2研究方法 所有患者采取同樣方法及藥物進行麻醉誘導(dǎo)，后對照組予丙泊酚麻醉，觀察組聯(lián)合七氟烷吸入麻醉。具體方法：所有患者入室麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉和東莨菪堿。入室后連接多功能監(jiān)測儀，密切監(jiān)測患者生命體征并建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.1 mg/kg和芬太尼3 μg/kg靜脈緩注。上述操作后對照組采用輸注泵和預(yù)充注射器，初始效應(yīng)靶濃度為2 μg/ml，同時予維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈滴注，經(jīng)面罩純氧加壓通氣，行氣管插管后靶控輸注丙泊酚(AstraZeneca UK Limited生產(chǎn)，批號：H20130535)2～4 μg/ml，并經(jīng)微量輸注泵連續(xù)靜脈輸入雷米芬太尼0.3 μg/(kg·min)。觀察組在麻醉誘導(dǎo)后采用面罩吸入5%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：060311No. 0257)，同時予維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈滴注，行氣管插管后繼續(xù)吸入1%～3%七氟烷，并經(jīng)微量泵連續(xù)靜脈輸入雷米芬太尼0.3 μg/(kg·min)。所有患者在手術(shù)過程中根據(jù)具體情況分次追加維庫溴銨0.2～0.4 mg/kg，維持一定的肌松，手術(shù)結(jié)束時停止所有麻醉藥物應(yīng)用。所有患者術(shù)后均予常規(guī)抗感染、補液及營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.3觀察指標及檢測方法 ①觀察比較兩組麻醉誘導(dǎo)開始前即刻(T0)、術(shù)后12 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)和術(shù)后48 h(T3)時血漿腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇含量以及CD3+、CD4+/CD8+比值、自然殺傷細胞百分比水平。檢測方法：在不同時點抽取患者靜脈血5 ml，采用長沙恒星科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)的TD4A臺式離心機，以3000 r/min離心15 min，提取上層血清置于-70℃冰箱保存，采用美國BD公司生產(chǎn)的FACSCantoⅡ型流式細胞儀檢測CD3+、CD4+/CD8+比值、自然殺傷細胞百分比[11]。相同時間取兩組靜脈血5 ml，1500 r/min離心15 min后分離血清，采用高效液相色譜法測定AD和NE水平，采用放射免疫法測定血漿皮質(zhì)醇水平。②比較兩組T1、T2時鎮(zhèn)靜情況。鎮(zhèn)靜情況評價采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分(ramsay sedation score， RSS)量表[12]，該量表內(nèi)容為不安靜、煩躁(1分)，安靜合作(2分)，嗜睡、能聽從指令(3分)，處于安睡狀態(tài)但可被喚醒(4分)，呼吸反應(yīng)遲鈍(5分)，深睡狀態(tài)、呼喚不醒(6分)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后應(yīng)激及免疫指標比較 術(shù)后各時點兩組AD和NE均較T0時降低，而皮質(zhì)醇均較T0時升高，且觀察組術(shù)后各時點AD、NE和皮質(zhì)醇水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組T1和T2時CD3+和CD4+/CD8+比值較T0時下降(P<0.05)，T3時又升至T0時水平(P>0.05)；對照組術(shù)后各時點CD3+和CD4+/CD8+比值均較T0時下降(P<0.05)。T1時兩組自然殺傷細胞較T0時升高(P<0.05)，T2、T3時又降至T0時水平(P>0.05)。觀察組術(shù)后各時點CD3+、CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，自然殺傷細胞僅T1時高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同麻醉方法的老年髖關(guān)節(jié)骨折兩組患者術(shù)后應(yīng)激及免疫指標比較±s)

注：觀察組為采用七氟烷靜吸復(fù)合麻醉的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者組，對照組為采用丙泊酚麻醉的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者組；AD為腎上腺素，NE為去甲腎上腺素；T0為麻醉誘導(dǎo)開始前即刻，T1為術(shù)后12 h，T2為術(shù)后24 h，T3為術(shù)后48 h；與T0時比較，aP<0.05

2.2兩組術(shù)后RSS評分比較 術(shù)后隨著時間的延長，兩組RSS評分逐漸降低，且T1和T2時觀察組RSS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 采用不同麻醉方法的老年髖關(guān)節(jié)骨折兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較±s，分)

注：觀察組為采用七氟烷靜吸復(fù)合麻醉的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者組，對照組為采用丙泊酚麻醉的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者組；T1為術(shù)后12 h，T2為術(shù)后24 h

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其對于老年患者來說，術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等均可對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生一定影響[13-14]。且老年患者新陳代謝能力減弱，對麻醉藥物的代謝速度相對緩慢，由此對機體免疫功能也會產(chǎn)生一定的影響，進而導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢[15-16]。近年來隨著骨折患者的增多及研究的不斷深入，有研究證實，麻醉藥物的合理使用對提高髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后機體功能非常重要，但關(guān)于最佳麻醉藥物的選擇仍存有爭議[17-18]。

應(yīng)激反應(yīng)是指機體受到一定傷害刺激時，因交感神經(jīng)過于興奮和相關(guān)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能增強，導(dǎo)致機體各器官功能及代謝發(fā)生一定程度的紊亂或減弱[19-20]。若機體長時間處于應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致內(nèi)分泌等發(fā)生紊亂進而影響機體功能，故抑制神經(jīng)系統(tǒng)興奮性是減少應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵[12]。七氟烷是一種新型吸入性全身麻醉藥物，對呼吸道刺激較小，手術(shù)過程中使用具有較低的血氣分配系數(shù)，可更好地保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低肌松類藥物使用量，從而加速術(shù)后蘇醒[21]。臨床研究顯示，AD、NE、皮質(zhì)醇是用來反映機體應(yīng)激反應(yīng)程度的主要指標。本研究顯示：術(shù)后各時點兩組AD和NE均較T0時降低，而皮質(zhì)醇均較T0時升高，且觀察組術(shù)后各時點AD、NE和皮質(zhì)醇水平均較對照組低。提示七氟烷靜吸復(fù)合麻醉可一定程度降低老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[22]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組T1和T2時CD3+和CD4+/CD8+比值較T0時下降，T3時又升至T0時水平；觀察組術(shù)后各時點CD3+、CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，自然殺傷細胞僅T1時高于對照組。提示七氟烷靜吸復(fù)合麻醉更有利于保護老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后免疫功能。術(shù)后隨著時間的延長，兩組RSS評分逐漸降低，且T1和T2時觀察組RSS評分顯著低于對照組，提示采用七氟烷靜吸復(fù)合麻醉可獲得更佳的術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，可進一步減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，七氟烷靜吸復(fù)合麻醉可一定程度減輕老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，保護機體免疫功能，且具有更為顯著的鎮(zhèn)靜作用，值得作為首選麻醉方案。但本研究所選樣本量過少且觀察時間過短，對于該麻醉方案是否存在遠期不良預(yù)后尚未明確，可加大樣本量并延長觀察時間進一步深入研究。