王富文 傅少梅 金玉春

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科 上海 200011）

前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已常規(guī)應(yīng)用于浸潤乳腺癌患者中，但是對(duì)粗針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的患者行SLNB，國際治療指南未明確共識(shí)并且存在爭議［1-2］。原則上DCIS患者不需要行SLNB，但由于CNB診斷為DCIS有較高的低估風(fēng)險(xiǎn)［3-4］，在臨床實(shí)踐中為了避免這種風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)進(jìn)行SLNB［5］，由此導(dǎo)致相當(dāng)多的DCIS患者原本不需要卻進(jìn)行了SLNB。如何將那些不需要SLNB的患者篩選出來，是本研究的主要目的。為了解SLNB對(duì)于CNB診斷DCIS的臨床意義，現(xiàn)將復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科從2012年1月至2018年12月收治并手術(shù)的DCIS患者行回顧性分析。

資料和方法

患者資料2012年1月至2018年12月我院乳腺外科收治并行SLNB的DCIS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CNB提示DCIS并未見浸潤性灶；（2）成功完成SLNB。排除標(biāo)準(zhǔn)：未在我院行SLNB。

器材使用美國ATL公司的Ultramark 3000型帶ESP功能B超儀，探頭頻率為5～12 mHz。穿刺活檢采用14/16 g巴德手動(dòng)式穿刺活檢槍，或者麥默通8 g真空負(fù)壓活檢系統(tǒng)。

穿刺方法患者取平臥位，患側(cè)背部用枕頭適當(dāng)墊高。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部麻醉。穿刺活檢后的標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定后送病理檢查。加壓包扎穿刺部分及殘腔區(qū)域。

巴德穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下使用14/16 g穿刺活檢槍刺入皮下組織，當(dāng)針尖到達(dá)腫塊邊緣時(shí)，激發(fā)活檢針，使針芯推入腫塊內(nèi)部切割組織，拔出探針，取出組織條，每個(gè)病灶取3～4條。

麥默通穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下使用8 g旋切刀通過3 mm切口置入腫塊后方，刀槽對(duì)準(zhǔn)病灶，真空輔助系統(tǒng)抽吸旋切，直至腫塊完全切除。

納入標(biāo)準(zhǔn)參考中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）［5］：（1）乳腺超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BI-RADS≥4類或部分3類病灶。（2）可捫及乳腺腫塊，且超聲提示相應(yīng)部位有乳腺內(nèi)占位性病變，需要行微創(chuàng)活檢或切除以明確診斷。

手術(shù)方法（1）保留乳房腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)（保乳術(shù)）：DCIS的切緣距離大于2 mm，若切緣2次陽性，行乳房切除術(shù)；（2）乳房切除術(shù)；（3）SLNB：使用亞甲藍(lán)染料法行SLNB。在乳暈旁2處不同部位皮下注射1%亞甲藍(lán)2 mL，注射后局部按摩10 min，后于胸大肌外緣處做弧形切口，逐層切開，尋找到藍(lán)染淋巴管后沿其追蹤，將所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第一個(gè)藍(lán)染淋巴結(jié)以及周邊觸診發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)作為SLN送檢。取出的SLN行快速冰凍活檢，隨后與腫瘤標(biāo)本同行石蠟切片、HE染色檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，采用精確概率法或非參數(shù)檢驗(yàn)法。所有檢驗(yàn)取雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者臨床病理特征共169例病例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，平均年齡為（47.2±9.3）歲，中位SLN數(shù)目為3枚（1～9枚）；腫瘤大小≤2 cm 116例（68.6%），＞2 cm 53例（31.4%）；伴有廣泛細(xì)小鈣化（鈣化范圍大于2 cm或者呈多灶性表現(xiàn)）的38例（22.5%），不伴有的131例（77.5%）；保乳29例（17.2%），乳房全切140例（82.8%）。使用14/16 g穿刺活檢針者93例（55%），8 g真空負(fù)壓活檢系統(tǒng)76例（45%）。前哨淋巴結(jié)活檢陽性7例；病理類型：純導(dǎo)管原位癌為117例（69.2%），原位癌伴微浸潤28例（16.6%），浸潤性導(dǎo)管癌24例（14.2%）（表1）。

患者分層分析根據(jù)病理結(jié)果將患者分成純導(dǎo)管內(nèi)癌組（117例，69.2%）和微浸潤/浸潤性癌組（52例，30.8%），比較兩組間的腫瘤大小、影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)前活檢和手術(shù)方式。與純導(dǎo)管內(nèi)癌組相比，微浸潤/浸潤性癌組腫瘤＞2 cm、伴有廣泛鈣化、14/16 g粗針穿刺、乳房切除術(shù)的比例均高于純導(dǎo)管內(nèi)癌組，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 患者臨床病理特征Tab 1 Clinicopathologic characteristics of patients［n=169，n（%）］

7例（4.1%）患者SLNB為陽性；均為14/16 g穿刺活檢針診斷患者，8 g真空負(fù)壓活檢系統(tǒng)患者SLNB結(jié)果均為陰性。這7例SLNB陽性的患者中1例孤立細(xì)胞轉(zhuǎn)移，1例微轉(zhuǎn)移，5例宏轉(zhuǎn)移。7例SLNB陽性的患者均行乳房全切手術(shù)，29例保乳手術(shù)患者SLNB結(jié)果均為陰性（表3）。

患者預(yù)后結(jié)果從術(shù)后開始截至2019年6月，169例患者中有143例（84.6%）患者獲得隨訪，時(shí)間4～86個(gè)月，中位隨訪時(shí)間49個(gè)月。浸潤性癌組1例患者在術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后18個(gè)月死亡，其余患者均無進(jìn)展。純導(dǎo)管內(nèi)癌組2例出現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺癌，1例為DCIS，術(shù)后17個(gè)月復(fù)發(fā)，另1例為浸潤性癌，術(shù)后28個(gè)月復(fù)發(fā)；其余患者疾病均無進(jìn)展。

表2 純導(dǎo)管內(nèi)癌組和微浸潤/浸潤性癌組腫瘤特征、活檢方式和手術(shù)方式比較Tab 2 Comparison of clinicopathologic features among pureDCIS and microinvasion/invasive breast cancer［n（%）］

討 論

CNB是目前確診乳腺癌的常用方式，其中包括14/16 g自動(dòng)穿刺活檢槍和8 g真空負(fù)壓輔助穿刺活檢系統(tǒng)。CNB可能出現(xiàn)病理結(jié)果低估，雖然總體比例并不高，但診斷DCIS的低估比率卻不低，低估率在30%左右［3-4］，因此臨床上為了規(guī)避這種風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)盡可能行SLNB［5］。然而這樣臨床治療方式導(dǎo)致相當(dāng)多的導(dǎo)管原位癌患者原本不需要卻進(jìn)行了SLNB。SLNB并非無并發(fā)癥，相對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃來說，其不良反應(yīng)很少［6-9］，但是它仍然會(huì)引起少數(shù)患者淋巴水腫、上肢疼痛、麻木和染料過敏反應(yīng)［10-11］。如何避免這種過度活檢也成為乳腺外科醫(yī)師臨床工作中的一大挑戰(zhàn)。

很多研究都證實(shí)DCIS的患者前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率都非常低，并且質(zhì)疑對(duì)于這部分患者SLNB的必要性［12-14］。但是還有研究認(rèn)為CNB診斷的DCIS低估率較高，所以對(duì)于CNB診斷為DCIS的患者應(yīng)該行SLNB［15-17］。此外，還有人認(rèn)為SLNB適用于有高 危險(xiǎn)因 素的DCIS患 者［18-20］。Susan等［21］的研究中，共納入181例CNB穿刺診斷DCIS的患者，并且完成了SLNB。7例（4%）患者SLNB陽性，6例（3.5%）是孤立細(xì)胞轉(zhuǎn)移，1例（0.5%）為宏轉(zhuǎn)移，總體轉(zhuǎn)移比例低于5%。近期日本一個(gè)回顧性研究也顯示：術(shù)前診斷為DCIS的患者行SLNB，其前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移比例僅為0.9%［22］。在我們的研究中，7例前哨淋巴轉(zhuǎn)移的患者中，孤立細(xì)胞轉(zhuǎn)移1例，微轉(zhuǎn)移1例，宏轉(zhuǎn)移5例，總體轉(zhuǎn)移比例也低于5%。另外，本研究還顯示8g真空負(fù)壓輔助穿刺活檢系統(tǒng)病理低估率只有7.9%，明顯低于14/16 g自動(dòng)穿刺活檢槍檢測，主要原因是8 g真空負(fù)壓活檢系統(tǒng)獲取的組織量明顯多于14/16 g自動(dòng)穿刺活檢槍；而且8 g真空負(fù)壓活檢系統(tǒng)患者SLNB結(jié)果均為陰性。目前國內(nèi)8 g真空負(fù)壓輔助活檢系統(tǒng)更多用于乳房良性腫塊微創(chuàng)切除術(shù)（病灶切除），而不是單純的組織學(xué)活檢；結(jié)合我們之前研究結(jié)果，相較于14/16 g自動(dòng)穿刺活檢槍檢測，采用8 g真空負(fù)壓輔助系統(tǒng)活檢的主要是那些腫塊相對(duì)更小、術(shù)前影像學(xué)診斷考慮良性病變（BI-RADS分類3-4A）可能性更大的低風(fēng)險(xiǎn)患者［23］。因此對(duì)于采用8 g真空負(fù)壓活檢系統(tǒng)診斷為DCIS患者，是可以避免行SLNB的。

表3 7例前哨淋巴結(jié)活檢陽性患者的臨床病理特征Tab 3 Clinicopathological characteristics of the 7 cases with positive sentinel lymph node

目前，中國大陸地區(qū)的保乳率普遍在10%～15%，明顯低于歐美國家。NCCN專家共識(shí)認(rèn)為［24］，DCIS保乳切緣小于1 mm是不夠的，DCIS安全切緣距離為2 mm；可以看出DCIS的切緣所需安全距離比浸潤性癌更嚴(yán)格。實(shí)際臨床實(shí)踐過程中，由于DCIS患者保乳切緣要求更嚴(yán)格，同時(shí)全乳切除術(shù)對(duì)DCIS患者是一種治愈性處理方法，導(dǎo)致臨床醫(yī)師和患者的保乳意愿不高，因此本研究中患者的保乳比例不高。但在我們的研究中，29例保乳患者病理低估率明顯低于乳房切除患者（P=0.018），并且保乳患者前哨淋巴均未見癌轉(zhuǎn)移。分析其原因?yàn)椋何覀冎暗难芯浚?3］顯示腫瘤大于2 cm、影像學(xué)檢查見廣泛細(xì)小鈣化是CNB診斷DCIS低估的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國外的研究也得出了相似的結(jié)果［25］。在本研究中，由于DCIS患者保乳切緣要求更嚴(yán)格，我們會(huì)選擇腫塊≤2 cm、影像學(xué)檢查均未見廣泛細(xì)小鈣化的患者進(jìn)行保乳手術(shù)。因此我們選擇保乳手術(shù)時(shí)就提前對(duì)患者進(jìn)行了篩查，避免了腫塊＞2 cm、影像學(xué)檢查見廣泛細(xì)小鈣化的具有病理低估高危因素的患者進(jìn)行保乳手術(shù)，而這部分保乳患者是可以豁免SLNB。Susan等［21］研究認(rèn)為：對(duì)于CNB穿刺診斷為DCIS低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的保乳患者，可以考慮不行SLNB?；谏鲜鼋Y(jié)果，對(duì)于危險(xiǎn)因素較少的保乳患者，SLNB可能是不必要的。

綜上所述，CNB診斷DCIS的患者SLNB陽性率非常低，其中大部分患者SLNB是不必要的，特別是8 g真空負(fù)壓活檢系統(tǒng)和保乳患者。另外本研究存在一定的局限性：（1）研究結(jié)果出自我院單中心數(shù)據(jù)，并不能代表國內(nèi)的整體情況，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。（2）本研究是回顧性分析，需要后期前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證對(duì)于8 g真空負(fù)壓活檢系統(tǒng)和保乳患者不行SLNB對(duì)預(yù)后的影響。