湯達(dá)承 黃穗翔 魏 星 吳秋韻 李偉東

（1佛山市第一人民醫(yī)院疼痛科，佛山528000；2廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院疼痛科，廣州510220）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，年齡在50歲以上的帶狀皰疹病人中PHN發(fā)病率高于25%，70歲以上者PHN發(fā)病率高達(dá)75%[1]。全身各部位均可發(fā)生帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛，其中胸部PHN占50%，頭面部，頸部及腰部分別各占10%～20%[2]。盡管頭面頸部PHN的發(fā)生率較低，但由于部位特殊，其治療難度大，容易發(fā)展為頑固性神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[3]?，F(xiàn)今，對于PHN仍缺乏明確有效的治療方法，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頭面頸部帶狀皰疹獲得良好療效[4,5]，但關(guān)于連續(xù)阻滯的文獻(xiàn)報(bào)道較少。我科多年來采用連續(xù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頭面頸部PHN獲得良好療效，而對于不適合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的病人，采用上胸段硬膜外連續(xù)阻滯也獲得滿意療效。為此，本研究比較星狀神經(jīng)節(jié)連續(xù)神經(jīng)阻滯與上胸段硬膜外連續(xù)阻滯方法治療頭面頸部PHN病人，評估其臨床療效和安全性，論證其可行性及有效性。

方 法

1.一般資料

本研究獲廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，治療前所有病人均簽署知情同意書。將我院疼痛科2015年至2017年收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人45例，其中男性21例，女性24例，平均年齡66.70歲，隨機(jī)分為兩組：A組(n= 22)為連續(xù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療組(continuous stellate ganglion block, CSGB)，B組(n= 23)為硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛治療組(patient controlled epidural analgesia,PCEA)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①有頭面頸部帶狀皰疹病史；②帶狀皰疹的皮損已愈合，病程超過1月，小于6個(gè)月；③門診藥物治療2周鎮(zhèn)痛效果不良，視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分≥4分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無帶狀皰疹病史和體征；②診斷不明確的疼痛；③曾接受過神經(jīng)阻滯或神經(jīng)射頻等有創(chuàng)治療；④伴有出凝血異?；驀?yán)重全身系統(tǒng)疾??；⑤伴有自身免疫性疾病。

2.治療方案

A組：采用超聲引導(dǎo)下側(cè)入路星狀神經(jīng)節(jié)阻滯法進(jìn)行穿刺置管[6]。具體方法：病人仰臥位，肩下墊薄枕，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，超聲掃描C7椎體層面，靶點(diǎn)位于頭長肌內(nèi)側(cè)、頸總動(dòng)脈后外側(cè)及頸長肌前側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后用硬膜外穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，進(jìn)入皮下層后根據(jù)平面內(nèi)進(jìn)針法在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針達(dá)靶點(diǎn)，回吸試驗(yàn)后，間斷注入1%利多卡因 5 ml，藥液于靶區(qū)擴(kuò)散，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，無肢體麻木、乏力表現(xiàn)，作皮下隧道，導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道引出，然后用膠管套住，絲線綁扎固定縫合在皮膚上透明敷料覆蓋（見圖1、2）。置管成功后連接電子泵，連續(xù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯7～10天。鎮(zhèn)痛液配方：1%羅哌卡因 20 ml + 0.9%NS至200 ml。起始設(shè)置參數(shù)：總量200 ml，持續(xù)輸注量 0.3 ml/h，自控輸注量每次0.3 ml，鎖時(shí) 15 min，極限量 5 ml/h。根據(jù)病人鎮(zhèn)痛反應(yīng)，持續(xù)輸注量可逐漸增加至常用量1.0 ml/h，最大增加至2.0 ml/h，自控輸注量逐漸增加至1.0 ml/h（見圖1、2）。

圖1 超聲引導(dǎo)下穿刺置管

圖2 皮下隧道引出導(dǎo)管固定

B組：采用旁正中入路硬膜外穿刺置管。病人取側(cè)臥位，取T3/4間隙為穿刺入路，按照硬膜外阻滯的操作常規(guī)，穿刺成功后，往硬膜外腔上方置入導(dǎo)管約6 cm，此時(shí)導(dǎo)管端約平T1椎體，注射0.5%利多卡因 3 ml，觀察15 min無全脊髓麻醉表現(xiàn)，作皮下隧道引出導(dǎo)管固定。置管成功后接泵持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛液7～10天。鎮(zhèn)痛液配方：1%羅哌卡因30 ml + 0.9%NS至300 ml。起始參數(shù)設(shè)定為持續(xù)輸注量1 ml/h，自控量1 ml/次，鎖時(shí) 15 min，極限量 10 ml/h。根據(jù)病人鎮(zhèn)痛反應(yīng)，持續(xù)輸注量可逐漸增加至常用量2.0 ml/h，最大增加至3.0 ml/h，自控輸注量逐漸增加至1.5～2.0 ml/h。

3.鎮(zhèn)痛療效觀察

疼痛強(qiáng)度(PI)：采用數(shù)字疼痛評分法 (numerical rating scale, NRS) 記錄。0為無痛，10為劇烈疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。由病人將其疼痛程度在相應(yīng)數(shù)字上劃圈。觀察記錄時(shí)間：治療前及治療后第7天、1月、3月、6月。

表1 兩組病人臨床資料比較(n = 20,D)

表1 兩組病人臨床資料比較(n = 20,D)

指標(biāo) CSGB組 PCEA組 P值年齡（歲） 68.45±7.63 64.30±11.44 0.19性別男10 10 1.00女10 10 1.00入院VAS 6.5±1.43 7.4±1.73 0.08

圖3 治療前后NRS比較

疼痛緩解度 (PAR)：由醫(yī)務(wù)人員將病人疼痛緩解程度按下列分級標(biāo)準(zhǔn)記錄。0度為未緩解，1度為輕度緩解（緩解25%），2度為中度緩解（緩解約50%），3度為明顯緩解（緩解約75%以上），4度為完全緩解（疼痛消失），記錄時(shí)間與疼痛強(qiáng)度同步。鎮(zhèn)痛效果判定：鎮(zhèn)痛總有效率=（中度緩解 +明顯緩解+完全緩解）／本組總例數(shù)×100%。顯效率 =（明顯緩解+完全緩解）／本組總例數(shù)×100%[7]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均操作成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療期間未出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或顯著運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯表現(xiàn)。但CSGB組有1例男性病人因個(gè)人原因于置管后2天終止治療而退出研究，1例女性病人失訪。PCEA組中1例女性病人因隨訪期確診直腸惡性腫瘤而退出研究，2例女性病人失訪。最終納入研究數(shù)據(jù)分析共40例，各兩組臨床資料比較（見表1）。兩組治療后7天、1月、3月、6月均較治療前NRS評分顯著降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖3）。兩組間NRS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CSGB組、PCEA組治療后6月總有效率(total efficctive rate, TER)分別為90%、85%，顯效率(significant efficiency, SE)分別為55%、50%，療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05，見圖4）。

圖4 兩組臨床療效的比較

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月以上的疼痛，是世界上公認(rèn)的頑固性難治性疾病，其發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高趨勢[8]。在所有帶狀皰疹病人中，約有10%～15%的病人，病毒侵犯三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)、面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)和頸神經(jīng)節(jié)，引發(fā)頭面部帶狀皰疹，其疼痛劇烈，相當(dāng)多的病人并發(fā)后遺神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

至今，PHN的發(fā)病機(jī)制還未完全明了，普遍認(rèn)為涉及外周敏化、中樞敏化、炎癥反應(yīng)、去傳入、交感神經(jīng)維持性疼痛等多種機(jī)制共同參與[2,9]。其中，發(fā)病初期的急性炎癥反應(yīng)階段可導(dǎo)致血管收縮，致使病損區(qū)供血不足，加重神經(jīng)缺血和水腫，最終導(dǎo)致神經(jīng)不可逆的損傷。交感神經(jīng)阻滯，包括星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，通過調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)功能，抑制血管收縮反應(yīng)，改善神經(jīng)供血，促進(jìn)炎癥消退，已被證實(shí)可有效減輕急性期疼痛，縮短病程，并且降低PHN的發(fā)生率[10,11]。然而，交感神經(jīng)阻滯對帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效作用仍有爭議。在Colding等人研究中，入組病人的PHN病程在2月至2年之間，接受交感神經(jīng)阻滯治療，約有50%的病人疼痛得到顯著緩解[12]。而Nurmikko等研究結(jié)果顯示，僅30%病人通過交感神經(jīng)阻滯治療疼痛得到顯著緩解[13]。在國內(nèi)研究中，楊勇等人將發(fā)病病程在1月至3月頭面部PHN病人納入研究，結(jié)果顯示，單用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療組，治療后28天的顯效率為65%[7]?，F(xiàn)今，普遍認(rèn)為交感神經(jīng)阻滯治療PHN與以下機(jī)制相關(guān)：①阻斷交感傳出神經(jīng)，神經(jīng)分布區(qū)的血管舒張，有利于神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)；②抑制交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，減少兒茶酚胺對痛覺傳入神經(jīng)的活性作用，從而緩解疼痛[14]；③阻滯星狀神經(jīng)節(jié)還可通過下丘腦機(jī)制，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境、免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[15]。

臨床上針對頭面頸及上肢疼痛，常采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，通過阻滯交感神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后纖維，達(dá)到改善血供、間接抑制痛覺傳入、調(diào)節(jié)下丘腦功能，起到鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)療效[16]。至于高位胸段硬膜外阻滯，采用低濃度羅哌卡因，阻斷高位胸段交感中樞，抑制頸交感神經(jīng)前纖維及受阻滯節(jié)段軀體痛覺傳入纖維如C纖維或Aδ纖維，不僅通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能發(fā)揮作用，并且直接抑制痛覺傳入，降低感覺神經(jīng)興奮性，抑制中樞敏化形成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[17]。連續(xù)輸注阻滯治療較單次注射阻滯優(yōu)勢明顯，可避免反復(fù)穿刺所附帶的創(chuàng)傷和操作風(fēng)險(xiǎn)，且采用電子泵低藥量連續(xù)輸注，病人根據(jù)疼痛適當(dāng)調(diào)整輸注速率，其靈活性、安全性更高。

本研究中，兩組病人接受治療后疼痛評分均較治療前顯著降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6月有效率分別為CSCG組90%、PCEA組85%、顯效率組為55%，50% 提示連續(xù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和高位胸段硬膜外連續(xù)阻滯均為治療頭面頸部PHN的有效方法。盡管PCEA組治療前后NRS評分均稍高于CSGB組，但組間比較沒有顯著性差異。兩組病人均未發(fā)生抑制心肺功能的不良反應(yīng)或其他嚴(yán)重并發(fā)癥如全脊麻、局麻藥中毒、氣胸等，提示影像引導(dǎo)下穿刺操作安全，避免誤穿和損傷周圍重要組織，而采用低濃度羅哌卡因，發(fā)揮其低心臟毒性及感覺運(yùn)動(dòng)分離阻滯優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步避免不良反應(yīng)發(fā)生。

至于如何選擇治療方案，可根據(jù)病人本身情況及科室影像設(shè)備配套情況而定。我們認(rèn)為，若排查穿刺禁忌癥如局部感染、嚴(yán)重心肺功能障礙或出凝血障礙等，大部分病人均適合接受以上兩種方法。但有以下情況不宜選擇CSGB：①無C形臂、超聲或CT影像引導(dǎo)穿刺設(shè)備。本研究采用超聲引導(dǎo)下側(cè)入路穿刺，穿刺準(zhǔn)確到位，并避免損傷食道、頸部重要血管，穿刺過程中病人耐受性好。而無影像引導(dǎo)下穿刺，多采用氣管旁入路法，不僅損傷出血甚至血腫形成的發(fā)生率較高，病人在操作過程中有較明顯身心不適感，而且大多數(shù)情況僅能穿刺C6節(jié)段層面，并不能明確阻滯星狀神經(jīng)節(jié)；②肥胖病人，頸部過于粗短，操作空間有限；③慢性阻塞性肺病，明顯桶狀胸，容易損傷肺尖引起氣胸；④頸叢神經(jīng)受侵犯者，由于頸部皮膚痛敏，影響病人配合。而下列情況則不適宜選擇PCEA：①心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯；②脊柱側(cè)彎或重度骨質(zhì)疏松者，容易造成穿刺困難；③服用抗血小板藥物不能長時(shí)間停藥者。

本研究結(jié)果提示連續(xù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和上胸段硬膜外連續(xù)阻滯均為治療頭面頸部帶狀皰疹可行的有效方法，兩種治療方法的療效相當(dāng)。盡管PCEA組NRS評分較CSGB組偏高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此建議可根據(jù)病人本身情況、基礎(chǔ)疾病病情及影像設(shè)備條件選擇其中一種治療方法。但本研究中未設(shè)立對照組為研究本身的缺陷，下一步研究需要設(shè)立對照組，增大的樣本量，以論證上述治療方法的療效。