梁丹丹 胡 帥 陳錦云 李 東 王俊瑞 黃 偉 陳俊林 周 崑 王 嫣 陳文直△

（1超聲醫(yī)學(xué)工程國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016；2超聲醫(yī)療國(guó)家工程研究中心，重慶401121；3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院HIFU腫瘤中心，重慶400010；4重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010；5陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院康復(fù)科，重慶400038）

軟組織損傷是指軟組織，如骨骼肌、關(guān)節(jié)囊、骨膜、脂肪、筋膜韌帶等軟組織損害性病變的總稱，其在成人的發(fā)病率高達(dá)90%[1]。軟組織損傷持續(xù)損傷超過(guò)3周或損傷后失治或治療不當(dāng)超過(guò)2周未愈即形成慢性損傷，常伴有的頑固性疼痛和功能受限往往難以治愈[2]，嚴(yán)重影響病人生活、工作以及體育鍛煉，慢性疼痛甚至可引發(fā)心理疾病[3]。目前治療慢性軟組織損傷的方式多樣，但存在治療時(shí)間長(zhǎng)、治療效果不顯著、易反復(fù)等問(wèn)題[4,5]。超聲波治療有操作簡(jiǎn)單、安全、價(jià)廉以及非侵入性等特點(diǎn)[6]。傳統(tǒng)超聲未能達(dá)到明顯的臨床療效，原因可能是治療區(qū)域超聲波劑量不足[7,8]，而單純?cè)黾映暡▌┝窟_(dá)到治療效果同時(shí)亦帶來(lái)相應(yīng)不良反應(yīng)。研究表明，超短波有較強(qiáng)的穿透力，加速炎性代謝產(chǎn)物及致痛化學(xué)物質(zhì)吸收消散，能促使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加速，有利于消炎、消腫，使組織的修復(fù)能力增強(qiáng)，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[9]。本研究所使用的低強(qiáng)度聚焦超聲(low-intensity focused ultrasound, LIFU)治療儀通過(guò)聚焦超聲波增加了目標(biāo)組織的超聲劑量的同時(shí)避開(kāi)了對(duì)組織表層的損傷。前期基礎(chǔ)研究提示，使用LIFU單次治療慢性軟組織損傷后，可及時(shí)鎮(zhèn)痛并在一定程度上有維持作用[10]。本研究中，使用LIFU治療儀多次治療慢性軟組織損傷以評(píng)價(jià)LIFU對(duì)慢性軟組織的損傷疼痛的治療效果、安全性以及短期療效，為臨床使用LIFU治療慢性軟組織損傷疼痛提供一定的指導(dǎo)作用。

方 法

1.一般資料

本研究為非隨機(jī)臨床試驗(yàn)。研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)和中國(guó)陸軍軍醫(yī)大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有的受試者都自愿參加這項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。為保證三個(gè)研究中心的統(tǒng)一性，均由固定人員嚴(yán)格遵守本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一治療方式和疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：由于慢性軟組織損傷的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，因此建立了統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)，其中包括損傷時(shí)間、類型（肌肉拉傷、肌肉肌腱炎等）、癥狀、部位和治療。①年齡18～75歲之間；②診斷為慢性軟組織損傷；③肌肉或肌腱拉傷或受傷史> 3個(gè)月；④局部軟組織頑固性疼痛或部分軟組織功能障礙，且VAS評(píng)分≥4；⑤損傷后> 2周未治且無(wú)明顯改善或損傷后> 2.0周經(jīng)其他治療不能治愈或不能改善癥狀者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合慢性軟組織損傷的標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查，局部軟組織疼痛可能和內(nèi)腔或椎間盤突出引起的神經(jīng)壓迫有關(guān)；③局部感染和骨折；④在過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病，如無(wú)法控制的高血壓、腦血管意外、心肌梗死或嚴(yán)重的心律失常；⑤惡性腫瘤、膠原蛋白結(jié)締組織疾病和出血性疾病；⑥皮膚病、皮膚疤痕或合并急性損傷或曾接受放射治療；⑦病人不配合治療或拒絕簽署知情同意書(shū)。

2.儀器和方法

本研究采用阿是超聲波治療儀（重慶海扶醫(yī)療科技有限公司，重慶，中國(guó)），儀器總輸出功率5.0～10.0 W，頻率0.3～3 MHz，焦距5～50 mm。根據(jù)輸出強(qiáng)度分為4檔，輸出劑量逐級(jí)增加。治療頭的直徑在20～50 mm之間。根據(jù)損傷部位的范圍和疼痛深度選擇合適的治療頭。在治療區(qū)域均勻涂抹適量超聲耦合劑，治療過(guò)程中需保持治療頭超聲波輸出面與治療區(qū)域皮膚緊密接觸（見(jiàn)圖1）。

采用固定和移動(dòng)療法進(jìn)行治療。固定方法適用于有特定壓痛點(diǎn)的病人，將治療頭緊貼在壓痛點(diǎn)上，選擇的輸出功率需根據(jù)病人的耐受程度，按照劑量遞增的原則，治療強(qiáng)度和時(shí)間逐漸提高以局部出現(xiàn)明顯“酸、麻、脹、熱”接近不能病人耐受為止。每個(gè)壓痛點(diǎn)的治療時(shí)間為60 s。如果沒(méi)有觀察到明顯的壓痛點(diǎn)，則采用移動(dòng)式治療，治療頭以5.0～10.0 mm/s的速度在疼痛區(qū)域緩慢重復(fù)滑動(dòng)，輸出功率的選擇與固定方法相同。所有病人每日接受1次治療，連續(xù)治療10天。

3.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛程度評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分便于使用并方便記錄[11]。使用VAS評(píng)分評(píng)定病人疼痛程度，無(wú)疼痛（0分），輕度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～7分）、重度疼痛（8～10分）[11]。

圖1 阿是超聲波治療儀治療慢性軟組織損傷實(shí)像圖Fig.1 The ultrasound therapeutic device treatment schemes

（2）療效評(píng)定：于治療前，每次治療后30 min，療程結(jié)束后的第3天、7天、14天和21天進(jìn)行疼痛評(píng)分。比較治療前后以及治療結(jié)束后的VAS評(píng)分，通過(guò)分析其變化來(lái)確定疼痛的緩解。

（3）安全性評(píng)價(jià)：記錄治療期間和治療結(jié)束后21天內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮膚燒傷、治療部位腫脹、局部疼痛感、疼痛誘發(fā)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙或附件關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷等，并記錄產(chǎn)生不良反應(yīng)的病例總數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

這是一項(xiàng)比較治療前后VAS評(píng)分的自控研究。采用數(shù)據(jù)分析軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(D)進(jìn)行表示。采用重復(fù)測(cè)量方差分析，比較VAS評(píng)分，P< 0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在治療前和治療后的VAS評(píng)分之間減少3或更多被認(rèn)為疼痛緩解是有效的[12]。采用公式計(jì)算疼痛緩解率：疼痛緩解率 = 疼痛有效緩解的病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。采用公式計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)比例 = 產(chǎn)生不良反應(yīng)病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。

結(jié) 果

1.病人基本信息

本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的186例軟組織損傷病人來(lái)自重慶醫(yī)科大學(xué)超聲工程學(xué)院臨床科室（58例），重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（60例），陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院（68例）。其中有96名男性和90名女性，年齡在30～72歲之間，平均年齡為49.5±2.6歲。病程從3個(gè)月到12年不等，平均為5.0±2.6年。軟組織損傷的部位和類別有：54例肩頸部肌肉拉傷，42例背部肌肉損傷，49例腰肌損傷，41例四肢肌腱炎癥（見(jiàn)表1）。納入本研究病人均有中度以上疼痛（VAS 4～7分），均順利完成治療。在治療過(guò)程中，沒(méi)有病人接受其他治療或進(jìn)行可能加重癥狀的體育鍛煉，治療結(jié)束后完成了隨訪。

2.VAS評(píng)分及療效評(píng)定

治療期間每次治療后與第一次治療前VAS評(píng)分比較，VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)。VAS評(píng)分與治療次數(shù)的相關(guān)性較好(R2= 0.9964,r= 0.9981)，且隨著治療次數(shù)的增加VAS評(píng)分降低的幅度越大，疼痛持續(xù)緩解(P< 0.05)。而第8、第9和第10次治療期間的VAS評(píng)分比較沒(méi)有明顯差異（P> 0.05，見(jiàn)表2）。

隨訪期間不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯低于治療前(P< 0.05)，但治療結(jié)束后21天VAS評(píng)分較隨訪期間其他階段評(píng)分略有升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見(jiàn)表3）。治療結(jié)束后3天、7天、14天和21天的臨床疼痛緩解率分別為98.92、93.55、90.32、80.33、80.11%（見(jiàn)表4），均大于50%。

3.安全性評(píng)價(jià)

在治療過(guò)程中，沒(méi)有皮膚燒傷或局部腫脹，僅2例肩頸疼痛病人均觀察到上肢局限性疼痛，進(jìn)一步檢查未見(jiàn)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛在24～28 h內(nèi)消退，未加治療。其他病人局部疼痛耐受良好，治療后30 min內(nèi)疼痛消失。不良反應(yīng)比例為1.08%。

討 論

慢性軟組織損傷的治療一直是世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前治療慢性軟組織損傷的方法有針灸、射頻熱凝、非甾體抗炎藥、激光等，但各有利弊[1,13]。超聲因其便捷、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)常用于臨床治療慢性軟組織損傷。但目前的研究采用平面脈沖超聲進(jìn)行治療效果并不理想[14]。超聲治療依靠超聲波能量進(jìn)行治療，當(dāng)能量到達(dá)病灶不足時(shí)，治療效果嚴(yán)重受影響。本研究使用的聚焦低強(qiáng)度超聲波治療儀通過(guò)聚焦超聲波，增加了治療組織劑量的同時(shí)避開(kāi)了對(duì)皮膚的損傷。

表1 病例基本信息(D)Table 1 General information on patients (D)

表1 病例基本信息(D)Table 1 General information on patients (D)

病人特征Patients characteristics例數(shù)n總病例（納入）Total number (Enrolled) 186平均年齡（歲）Mean age (y) 49.5±15.5性別(%) Sex (%)男性Male 96 (51.6)女性Female 90 (48.4)平均病程（年）The mean course of disease (y) 5±2.6病例在三個(gè)研究中心的分布 (%)Patient distribution from the three centers (%)重慶醫(yī)科大學(xué)超聲工程學(xué)院臨床部Clinical Department of Ultrasonic Engineering Institute of Chongqing Medical University 58 (31.2)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 60 (32.3)陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院The First Affiliated Hospital of The Army Medical University 68 (36.5)損傷部位及類型 (%)Localization and category of injury (%)肩頸（肌肉拉傷）Neck and Shoulder (muscle strain) 54 (29.1)背部 （肌肉拉傷）Back (muscle strain) 42 (22.6)腰部（肌肉拉傷）Lumbar (muscle strain) 49 (26.2)四肢（肌肉、肌腱炎癥）Extremities (muscle tendon inflammation) 41(22.1)

表2 療程中治療部位的VAS以及減少的VAS評(píng)分與治療前比較后的P值(D)Table 2 The VAS of localized pain during the procedure of treatment, decreased VAS after each treatment and the related P value (compared with the previous treatment) (D)

表2 療程中治療部位的VAS以及減少的VAS評(píng)分與治療前比較后的P值(D)Table 2 The VAS of localized pain during the procedure of treatment, decreased VAS after each treatment and the related P value (compared with the previous treatment) (D)

治療次數(shù)No.of treatment每次治療后30分鐘VAS After each treatment VAS (30 min)每次治療后30分鐘After each treatment (30 min)與治療前比降低的VAS Decreased value of VAS compared with the pre-treatment治療前VAS Pre-treatment VAS 1.1±0.3 0.028 2 2.8±0.0 1.8±0.2 0.021 3 2.5±0.0 2.3±0.1 0.016 4 2.3±0.0 2.9±0.1 0.019 5 2.3±0.0 3.5±0.2 0.025 6 2.2±0.0 4.0±0.1 0.027 7 1.8±0.0 4.7±0.0 0.012 8 1.6±0.0 5.5±0.2 0.011 9 1.5±0.0 5.6±0.1 0.108 10 1.2±0.0 5.7±0.2 0.172 P值（與治療前比降低的VAS）P value (Decreased value of VAS)compared with the pre-treatment 1 3.0±0.0 6.9 ± 0.9

表3 隨訪期間不同時(shí)間的VAS (D)Table 3 The VAS at different times during the follow-up periods (D)

表3 隨訪期間不同時(shí)間的VAS (D)Table 3 The VAS at different times during the follow-up periods (D)

Time VAS P 值（與治療前相比較）P value (Compared with pre-treatment)治療前Pre-treatment 6.9±0.9 3 d 1.3±0.1 0.008 7 d 1.6±0.2 0.012 14 d 1.6±0.3 0.015 21 d 2.2±0.9 0.022時(shí)間

表4 隨訪期間慢性軟組織損傷病人疼痛緩解率(n = 186)Table 4 The rate of clinical pain relief at different follow-up time periods (n = 186)

研究結(jié)果表明LIFU可明顯減輕慢性軟組織損傷疼痛，其治療特點(diǎn)如下：①快速止痛：第一次治療后VAS評(píng)分開(kāi)始明顯下降，與治療次數(shù)的增加有很好的相關(guān)性。②持續(xù)鎮(zhèn)痛：治療后VAS評(píng)分顯著降低(P< 0.05)，整個(gè)療程結(jié)束后無(wú)明顯變化。治療3周后VAS評(píng)分仍明顯低于治療前(P= 0.022，P< 0.05)。③臨床疼痛緩解率高：療程結(jié)束時(shí)，疼痛緩解率達(dá)98.92%，治療后21 d，臨床緩解率為80.11%。

慢性軟組織損傷的病理特點(diǎn)為無(wú)菌性炎癥，亦是引起慢性疼痛的主要原因。理論上，超聲的作用機(jī)制源于其熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。超聲波誘導(dǎo)的熱效應(yīng)可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的清除，起到解痙鎮(zhèn)痛的作用[10]。超聲的非熱效應(yīng)包括穩(wěn)定空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)，這兩種效應(yīng)通過(guò)改變細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)、功能和滲透性來(lái)刺激組織修復(fù)，有利于軟組織損傷的治療[15]，LIFU還可促進(jìn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)——β-內(nèi)啡肽釋放，刺激神經(jīng)末梢提高疼痛閾值[10,13]。

本研究中病人在治療過(guò)程中均有較好依從性，僅2例病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)局部疼痛，并且均在24～28 h內(nèi)自行消退，其不良反應(yīng)率明顯低于其他治療方法。本研究中治療第8、9、10次之間VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床治療療程是否僅需8日仍不能定論。本研究中缺乏相關(guān)對(duì)照組，在今后的研究中需設(shè)置不同的治療時(shí)間以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間作為對(duì)照以比較不同時(shí)長(zhǎng)的治療效果。本研究的局限性還在于：①研究中沒(méi)有安慰對(duì)照組。如果研究者選擇使用相同標(biāo)準(zhǔn)的病人，并用安慰劑治療，結(jié)論就會(huì)更有說(shuō)服力；②疼痛評(píng)分為主觀性評(píng)價(jià)，雖然VAS是一種有效的工具，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中被廣泛使用，但本研究的評(píng)價(jià)方法比較簡(jiǎn)單，今后的研究可增加評(píng)估指標(biāo)以保證效果評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。

本研究探討了LIFU治療慢性軟組織損傷疼痛的療效及安全性。LIFU對(duì)止痛有快速且持續(xù)的效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低。結(jié)果表明，LIFU治療慢性軟組織損傷疼痛是一種安全、有效、可行的方法。目前的研究需要未來(lái)的更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定這種治療方法的臨床意義和長(zhǎng)期療效。

致謝：感謝重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院協(xié)助完成實(shí)驗(yàn)的工作人員。