劉 俐，黃，陳 峰

0引言

我國近視發(fā)生率逐年上升，已成為公共衛(wèi)生及社會問題。近視的控制前提是準確的屈光度數(shù)測量，過矯或欠矯均會影響視力、舒適度以及近視進展[1]。主覺驗光是檢測屈光不正最常用的方法，主覺驗光的步驟包括霧視、去霧視、散光盤、紅綠平衡試驗等。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)許多近視患者使用紅綠平衡試驗后的驗光結(jié)果與不使用紅綠平衡試驗相同。本研究旨在比較患者使用紅綠平衡試驗前后的驗光結(jié)果的差異，探討使用紅綠平衡試驗的必要性，為主覺驗光流程提供參考依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2019-05/07于我院就診的近視患者60例120眼。其中男34例，女26例，年齡6～22(13.50±4.87)歲。散瞳驗光者31例，年齡9.28±2.16歲，小瞳驗光者29例，年齡17.71±2.52歲。散瞳驗光組和小瞳驗光組間的性別差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.289,P=0.256)。所有受檢者調(diào)節(jié)滯后1.16±0.28D，負相對調(diào)節(jié)2.00±0.19D，正相對調(diào)節(jié)2.50±0.27D，隱斜(-2.03±0.25)△。納入標準：(1)初次我院診斷近視且未戴鏡矯正者；(2)可配合綜合驗光儀檢查者。排除標準：存在其他眼部器質(zhì)性病變者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，受檢者或監(jiān)護人簽署知情同意書，該研究經(jīng)南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院倫理委員會批準(批件號：20180604)。

1.2方法

1.2.1一般檢查患者接受常規(guī)眼前節(jié)、眼壓、眼底等檢查，排除器質(zhì)性病變。12歲以下患者使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進行睫狀肌麻痹，每5min滴1次，連點3次，等待30min后檢查瞳孔對光反射，對光反射消失后行電腦驗光再用綜合驗光儀驗光。12歲及以上患者行電腦驗光再用綜合驗光儀驗光。

1.2.2綜合驗光儀使用流程綜合驗光儀使用流程按以下步驟進行，先右眼再左眼。(1)首次單眼最大度數(shù)正鏡片最小度數(shù)負鏡片達到最佳矯正視力(maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA)，即使用最高度數(shù)正鏡片或最低度數(shù)負鏡片而獲得最佳矯正視力,交叉圓柱鏡確定柱鏡的軸向和度數(shù),2次MPMVA，記錄該眼結(jié)果。(2)同一患者再次行單眼MPMVA,首次單眼球鏡紅綠平衡,交叉圓柱鏡確定柱鏡的軸向和度數(shù),2次單眼MPMVA,2次單眼紅綠平衡，記錄該單眼綜合驗光結(jié)果。

1.2.3調(diào)節(jié)反應(yīng)檢查降低環(huán)境亮度，在綜合驗光儀上設(shè)置好被檢者的屈光不正矯正度數(shù)和近用瞳距，放置融像性交叉圓柱鏡(FCC)測量，將融像視標放置在被檢者眼前40cm，令被檢者注視視標并詢問水平線和垂直線的清晰情況，當水平線清晰時(說明調(diào)節(jié)滯后)在被檢者眼前加+0.25D球鏡，當垂直線清晰時(說明調(diào)節(jié)超前)在被檢者眼前加-0.25D，直至水平線和垂直線一樣清晰，記錄此時在眼前所加的度數(shù)，即為調(diào)節(jié)反應(yīng)的量[2-3]。

負相對調(diào)節(jié)和正相對調(diào)節(jié)：注視40cm處TOPCON CV-5000綜合驗光儀近用視力表最好視力上一行，在眼前遞增+0.25D，直到所注視的視標變模糊的前一個最大調(diào)節(jié)量的正鏡度數(shù)，即為負相對調(diào)節(jié)?；謴?fù)到初始度數(shù)，在眼前遞增-0.25D，直到視標變模糊的前一個最大調(diào)節(jié)量的負鏡度數(shù)，即為正相對調(diào)節(jié)[3]。

統(tǒng)計學分析：應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS16.0進行分析。驗光的結(jié)果為非連續(xù)變量，以M(P25，P75)形式表達，采用Wilcoxon秩和檢驗。對兩種方法采用Bland-Altman一致性分析，對調(diào)節(jié)反應(yīng)、正負相對調(diào)節(jié)、年齡等因素進行多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩種主覺驗光方法的結(jié)果比較散瞳驗光患者不使用紅綠平衡試驗的結(jié)果為-3.75(-6.75，-1.75)D，使用紅綠平衡試驗的結(jié)果為-3.75(-6.75，-1.50)D，兩種主覺驗光結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.404,P=0.686)。小瞳驗光患者不使用紅綠平衡試驗的結(jié)果為-3.75(-5.75，-1.81)D，使用紅綠平衡試驗的結(jié)果為-3.75(-5.68，-1.75)D，兩種主覺驗光結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.447,P=0.655)。

圖1兩種主覺驗光結(jié)果的Bland-Altman圖。

2.2兩種主覺驗光結(jié)果一致性分析120眼配對數(shù)值差值的均數(shù)為0.017D，差值的標準差為0.22D，95%一致性界限為-0.41～0.44D。2.5%的點在95%一致性界限外，因此認為兩種主覺驗光有較好的一致性，見圖1。

2.3兩種主覺驗光差異的相關(guān)因素分析輸入(ENTER)法進行多重線性回歸分析，使用紅綠平衡試驗的主覺驗光與不使用紅綠平衡試驗的主覺驗光結(jié)果不受年齡(SE=0.035,β=0.18，t=0.048,P=0.963)、隱斜(SE=-0.030,β=-0.268，t=-0.350,P=0.735)、調(diào)節(jié)滯后量(SE=0.445，β=0.407，t=0.729,P=0.487)、正相對調(diào)節(jié)(SE=0.490，β=-0.027，t=-0.046,P=0.964)、負相對調(diào)節(jié)(SE=0.659,β=0.74，t=0.131,P=0.899)影響。

3討論

調(diào)節(jié)是影響驗光結(jié)果的重要因素之一，依據(jù)2017年兒童屈光矯正專家共識，12歲以下患者須散瞳驗光，12歲及以上患者酌情使用。本研究12歲以下患者均散瞳驗光，12歲及以上者小瞳驗光。所有被試者均為調(diào)節(jié)滯后，可能的因素是近距離工作時由于焦深存在，調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激[4]。此研究中近視者的正相對調(diào)節(jié)值稍低于正常值(2.50±0.27D)。既往研究也證實近視患者視近時調(diào)節(jié)需求低，長期處于低調(diào)節(jié)狀態(tài)[5]。本研究說明年齡、隱斜、調(diào)節(jié)滯后量、正相對調(diào)節(jié)、負相對調(diào)節(jié)等均不影響結(jié)果的準確性。此結(jié)果與既往文獻報道相同[4]。

紅綠平衡試驗的原理是一個理想化模型，依據(jù)不同顏色的光折射率不同來判斷是否過矯或欠矯。Momeni-Moqhaddam等[6]認為紅綠平衡試驗可以作為驗光結(jié)果的細化。但實踐中受心理物理學和視覺神經(jīng)機制的影響，研究顯示紅色的視標比綠色的視標更容易被感知，并且飽和度越高，視力越強[7]。背景顏色及對比度也會對視皮質(zhì)活動參數(shù)產(chǎn)生影響[8]。有些患者出現(xiàn)主觀偏好，影響MPMVA終點判斷。

臨床工作中色盲患者及弱視患者也使用該方法，但研究顯示弱視及色盲患者的顏色視覺誘發(fā)電位(VEP)存在異常，顏色VEP可分離出紅、綠、藍的色覺通路，弱視兒童紅/灰刺激下P1-N2振幅下降[9-10]。而在低視力的情況下進行紅綠測試，紅綠的視標兩個都會較為模糊，難以準確區(qū)分。雖然紅綠平衡試驗原理是依據(jù)不同顏色的光折射率不同成像在視網(wǎng)膜前后，但視路信號傳導(dǎo)改變是否會影響紅綠平衡試驗的結(jié)果還未知，需要進一步研究論證。

對于晶狀體混濁或晶狀體缺如的群體而言,老化的晶狀體折射率改變[2]，正視狀態(tài)下亦覺綠色視標更加清楚；而無晶狀體眼因介質(zhì)不同，色散率不同[3]，與有晶狀體眼紅綠平衡的模型不同，紅綠平衡試驗亦不能進行。

本研究通過對近視患者兩種主覺驗光方法的比較，證實了紅綠平衡試驗在主覺驗光中并非必要。兩種主覺驗光有較好一致性，說明是否使用紅綠平衡試驗對最終的驗光結(jié)果并無影響，紅綠平衡試驗并不是主覺驗光的必須。國家衛(wèi)健委2018年發(fā)布數(shù)據(jù)我國近視人數(shù)已超4.5億，近年來全國各地先后開展大規(guī)模近視篩查，建立視光檔案。紅綠平衡試驗對于特殊群體，有其應(yīng)用的局限性及不穩(wěn)定性。紅綠平衡試驗雖只是驗光中一個小步驟，但從流行病統(tǒng)計角度，精減步驟可以節(jié)約大量時間，減輕工作量，較大提升工作效率。

1凱迪麗亞·阿力甫, 丁琳. 近視的危險因素研究進展.眼科新進展2018；38(10)：901-904