張廣杰

（蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730060）

心腦血管疾病嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康，血管壁結(jié)構(gòu)病變及其發(fā)生、發(fā)展所產(chǎn)生的血管狹窄阻塞是心腦血管疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。高血壓威脅國(guó)人健康和生命，其發(fā)病率、致殘率均居首位的疾病。有研究表明[1]，未來(lái)30 年，高血壓患病率將增加50%以上。冠心病又稱(chēng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。冠心病的病理機(jī)制是脂質(zhì)沉積，使動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，形成脂質(zhì)條紋和條帶，最終導(dǎo)致動(dòng)脈和面積變窄。研究表明[2]，冠心病患者中有60%～70%患者同時(shí)患有高血壓，高血壓患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常者的4 倍。當(dāng)患有冠心病和高血壓時(shí)，各種致病因素會(huì)作用于頸動(dòng)脈，使頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT） 增厚與心率變異性（HRV）有關(guān)，可能通過(guò)減弱頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性，從而使得交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致HRV 降低。含有神經(jīng)體液因素對(duì)心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的信息，判斷其對(duì)心血管等疾病的病情及預(yù)防，可能是預(yù)測(cè)心臟性猝死和心律失常性事件的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)。本文主要探討冠心病合并高血壓患者HRV 與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2019 年5 月在蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院住院治療的單純高血壓患者85 例，作為單純高血壓組，其中男性65 例，女性20 例；年齡50 ～69 歲，平均年齡（60.53±9.30）歲。同時(shí)冠心病合并高血壓組納入既往診斷或本次住院期間通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影診斷的冠心病合并高血壓患者150 例，其中男性95 例，女55 性例；年齡53 ～67 歲，平均年齡（60.69±7.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《2018 年歐洲高血壓管理指南》符合解讀中高血壓患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：在無(wú)藥物干預(yù)的情況下，3 個(gè)不同日的收縮壓和舒張壓分別≥ 140 mm Hg 和≥90 mm Hg；②符合穩(wěn)定型冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即有心肌梗死史、典型心絞痛和（或）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的主要冠狀動(dòng)脈狹窄之一≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓的患者；②有基礎(chǔ)心臟病的患者，比如：心力衰竭，肺心病等。

1.2 方法

動(dòng)態(tài)心電圖檢查：所有受試者檢查前禁茶、咖啡等，停用影響神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的藥物，記錄時(shí)間為24 h。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜測(cè)定：受檢者在平臥靜息狀態(tài)下去枕仰臥，充分暴露頸動(dòng)脈處，將超聲探頭置于頸部?jī)蓚?cè)的胸鎖乳突肌前緣處，對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈（距頸動(dòng)脈球部膨大起始下方10 mm 內(nèi)）沿血管長(zhǎng)軸進(jìn)行測(cè)量。然后分別測(cè)量頸內(nèi)、外測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)徑，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。同時(shí)觀(guān)察并記錄平滑、增厚、斑塊形成、管腔狹窄或閉塞等現(xiàn)象。

比較兩組患者相鄰R-R 間期差值大于50 ms 的個(gè)數(shù)占總竇性心搏數(shù)的百分比（pNN50）、相鄰正常R-R 間期差值的均方根值（rMSSD）、24 h 全部相鄰正常R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5min 正常R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差均值（SDNNindex）、24 h 內(nèi)每5 min 正常R-R 間期的平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。

檢測(cè)指標(biāo)：入院后，測(cè)量空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、小密度和高密度低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）和心率變異性（HRV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用區(qū)間數(shù)值表示，采用Z 檢驗(yàn)；采用Spearman 進(jìn)行等級(jí)資料的相關(guān)性檢 驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 單純高血壓組與冠心病合并高血壓組各生化資料的比較分析

冠心病合并高血壓組的TC、TG、LDL-C、sdLDL-C、FPG 水平顯著高于單純高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），冠心病合并高血壓的HDL-C 水平顯著低于單純高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 冠心病合并高血壓組與單純高血壓組心率變異分析

冠心病合并高血壓患者組的pNN50、rMSSD、SDNN、SDNNindex、SDANN 的指標(biāo)明顯低于單純高血壓患者組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 所有病例頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚進(jìn)行多因素相關(guān)性分析

TC、TG、LDL-C、sdLDL-C、FPG 各值與IMT 值之間呈正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；HDL-C、pNN50、rMSSD、SDANN 各值與IMT 值之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

心臟有節(jié)律的跳動(dòng)是由于心臟具有自動(dòng)節(jié)律性興奮的能力。心臟跳動(dòng)的頻率一般為60 ～100 次/min，正常的起搏點(diǎn)為竇房結(jié)，隨即通過(guò)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，激動(dòng)全部心室肌完成心動(dòng)周期。每分鐘心臟的搏動(dòng)次數(shù)受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)。有研究表明[5]，迷走神經(jīng)起主要作用。高血壓與冠心病、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟病等密切相關(guān)，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，可累及心、腦、腎、眼底等器官而威脅人們的生命。高血壓可作用于大、中、小動(dòng)脈內(nèi)膜，使內(nèi)膜增厚，管腔變窄，導(dǎo)致心肌供血不足，引起冠心病。冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是由高脂、高糖、吸煙等多種致病因素引起的冠狀動(dòng)脈、靜脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、供氧不足而引起的心臟病。因此，冠心病和高血壓互相影響，冠心病合并高血壓則會(huì)加劇病情的惡化。心率變異性（HRV）反映心臟跳動(dòng)中竇性心律的變化情況，HRV 各指標(biāo)可定量評(píng)估交感-副交感神經(jīng)的功能協(xié)調(diào)性。

表1 單純高血壓組與冠心病合并高血壓組患者生化資料比較（，mmoL/L）

表1 單純高血壓組與冠心病合并高血壓組患者生化資料比較（，mmoL/L）

組別 n TC TG LDL-C HDL-C sdLDL-C FPG單純高血壓組 85 3.88（3.44～4.63）5.00（4.57～5.48）冠心病合并高血壓組 150 4.50（4.30～4.95）1.86（1.17～2.56）2.45（1.96～2.82）1.50（1.35～1.86）335.67（215.40～434.23）5.63（5.10～6.34）Z-5.407 -3.095 -9.293 -9.038 -4.603 -5.835 P＜0.001 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 2.24（1.85～2.36）3.07（2.94～3.29）1.00（0.86～1.06）436.46（326.88～485.82）

表2 冠心病合并高血壓組與單純高血壓組心率變異分比較（，mmoL/L）

表2 冠心病合并高血壓組與單純高血壓組心率變異分比較（，mmoL/L）

組別 n pNN50 rMSSD SDNN SDNNindex SDANN單純高血壓組 85 6.04（3.12～10.54）109.88（91.22～133.57）冠心病合并高血壓組 150 1.67（0.92～2.69）36.75（31.12～47.26）123.00（113.47～134.98）39.75（35.93～52.59）102.36（92.58～108.04）Z-7.754 －8.695 －5.616 －5.528 －2.781 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.005 23.02（20.53～25.86）111.98（95.92～120.87）33.02（27.98～39.42）

表3 所有病例頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚進(jìn)行多因素相關(guān)性分析

全身動(dòng)脈硬化的程度可通過(guò)檢測(cè)頸動(dòng)脈硬化的程度來(lái)反映，并且頸動(dòng)脈處表淺容易檢測(cè)。但是血管壁的增厚、斑塊的形成和管腔狹窄是彌散性改變，僅僅測(cè)量一個(gè)部位的內(nèi)中膜厚度不能真實(shí)反映血管病變程度。從血流動(dòng)力學(xué)分析，血流沖擊對(duì)球部的管壁影響最大。因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是器質(zhì)性病變，各段動(dòng)脈上形成斑塊等情況并不一致，頸動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈血管硬化的程度多于頸總動(dòng)脈，因而數(shù)值可能會(huì)有偏差而不能準(zhǔn)確的判斷病情的嚴(yán)重程度[6-7]。對(duì)于血管壁均勻增厚的情況，取平均值能夠提高頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚情況的客觀(guān)性。左側(cè)頸動(dòng)脈更容易受血流動(dòng)力學(xué)的影響，更容易受到血流的沖擊，因此左側(cè)更容易形成頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和斑塊形成[8]。

本研究結(jié)果證實(shí)，冠心病合并高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度隨TC、TG、LDL-C、sdLDL-C、FPG 值的升高而有升高的趨勢(shì)，隨HDL-C 的升高而降低，糖脂代謝紊亂是 發(fā)生冠心病合并高血壓患者頸動(dòng)脈硬化的重要因素；冠心病和高血壓患者心率變異性的降低表明交感副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)功能的降低。單純性高血壓和冠心病合并高血壓，頸動(dòng)脈粥樣硬化的惡化與迷走神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的測(cè)定對(duì)心腦血管病的應(yīng)用價(jià)值。