丁紅巖 繆劍輝 馬 炯 高慶建

（江蘇省江陰市中醫(yī)院，江蘇無錫 214400）

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及生活方式變革，肛門疾病發(fā)生率逐年升高，其中混合痔是常見的一種。混合痔具有外痔和內(nèi)痔的特征，便血、疼痛以及濕疹是其主要臨床表現(xiàn)，十分干擾患者的工作和生活，增加了患者的生理、心理負(fù)擔(dān)，手術(shù)是治療混合痔的主要手段[1]。外切內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的常用手術(shù)方式，但肛門解剖復(fù)雜，神經(jīng)分布多，生理功能特殊，手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛是其術(shù)后常見并發(fā)癥[2]，可造成患者心理和精神壓力增加，舒適度降低，不利術(shù)后康復(fù)。因此，科學(xué)減輕術(shù)后疼痛是肛腸科醫(yī)生關(guān)切的重點(diǎn)課題。目前，混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛方法眾多，藥物鎮(zhèn)痛是常見一種，如何合理選擇鎮(zhèn)痛藥物對鎮(zhèn)痛效果至關(guān)重要。布托啡諾是術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物，作為阿片受體激動-拮抗類的藥物，其具有鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[3]，但其在混合痔術(shù)后應(yīng)用的研究較少。本研究擬探討布托啡諾自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）用于混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為肛腸科肛門疾病手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供借鑒，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年3 月江蘇省江陰市中醫(yī)院收治的70 例混合痔患者為研究對象，其中男性25 例，女性45 例；年齡19 ～79 歲，平均年齡（42.4±11.3） 歲，均在利多卡因局部麻醉下行外切內(nèi)扎術(shù)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛組（D 組）和布托啡諾組（B 組），各35 例。D 組 男 性12 例，女 性23 例；年 齡19 ～76 歲，平 均 年 齡（47.69±10.24）歲；病 程0.5 ～10 年，平 均病 程（5.26±2.27）年；痔 核 數(shù)2 ～6 個(gè)，平 均 痔 核 數(shù)（3.97±1.34）個(gè)；體質(zhì)量指數(shù)19 ～31 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.87±2.67）kg/m2；手術(shù)時(shí)間15 ～25 min，平均手術(shù)時(shí)間（20.61±2.16）min。B 組男性13 例，女性22 例；年齡19 ～79 歲，平均年齡（48.11±12.35）歲；病程1 ～11 年，平均病程（5.72±2.41） 年；痔核數(shù)2 ～7 個(gè)，平均痔核數(shù)（4.03±1.41） 個(gè)；體質(zhì)量指數(shù)19 ～32 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.93±2.74）kg/m2；手術(shù)時(shí)間13 ～27 min，平均手術(shù)時(shí)間（21.07±2.66）min。兩組患者性別、年齡、病程、痔核數(shù)、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得江陰市中醫(yī)院倫理委員會同意后實(shí)施，且患者簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合混合痔西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②首次手術(shù)，手術(shù)方式為外切內(nèi)扎術(shù)，麻醉方式為局麻；③認(rèn)知、交流等正常，無精神、心理等障礙；④無布托啡諾、地佐辛應(yīng)用的禁忌癥；⑤自愿加入研究，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并肛裂、直腸膿腫、尖銳濕疣、肛周膿腫、肛瘺等，既往肛門手術(shù)病史等；②合并凝血功能障礙、內(nèi)分泌病、嚴(yán)重高血壓病、血液系統(tǒng)疾病或其他部位惡性腫瘤等；③妊娠期或者哺乳期患者；④長期服用鎮(zhèn)痛藥物、嗜酒、吸毒等；⑤服用其他鎮(zhèn)痛藥物，或者終止研究等。

1.2 方法

監(jiān)測生命體征，根據(jù)痔核所在位置取側(cè)臥位，常規(guī)局部消毒鋪單，于胸膝位3、6、9、12 點(diǎn)肛緣1 cm 行1%利多卡因局部麻醉，配方為2%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059049 規(guī)格：10 mL ∶0.2 g）10 mL+生理鹽水10 mL+腎上腺素（山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020817，規(guī)格：0.1 g）0.1 mg，麻醉滿意后，行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)，術(shù)畢行PCIA。D 組配方為地佐辛（南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193318，規(guī)格：1 mL ∶5 mg）20 mg+甲氧氯普胺（山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020782，規(guī)格：5 mg×100 片）20 mL，B 組配方為布托啡諾（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046359，規(guī)格：25 mL ∶25 mg）8 mg+甲氧氯普胺20 mL，兩組均用生理鹽水稀釋至100 mL。背景輸注量2 mL/h，一次泵注量1 mL，鎖定時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）視覺疼痛模擬評分（VAS 評分）和舒適度評分（BCS 評分）。VAS 評分0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。0 ～3 分為輕度疼痛；4 ～6 分為中度疼痛；7 ～10分為重度疼痛[5]。BCS 評分1 ～4 分，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越好，其中1 分為平靜不感疼痛，但深呼吸或者咳嗽時(shí)疼痛加重；2 分為平靜不感疼痛，但深呼吸或者咳嗽時(shí)疼痛輕度加重；3 分為深呼吸時(shí)不感知疼痛；4 分為咳嗽時(shí)不痛[6]。觀察惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

B 組患者T1、T2、T3、T4 VAS 評分均低于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者舒適度比較

B 組患者T1、T2、T3、T4 BCS 評分均高于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

B 組患者惡心嘔吐發(fā)生率為5.71%，D 組為28.57%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），頭暈、口干、皮膚瘙癢、尿潴留等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表3。

3 討論

混合痔是肛腸科常見病、多發(fā)病，發(fā)病機(jī)制為多種因素共同影響下導(dǎo)致靜脈叢交錯(cuò)吻合、迂曲擴(kuò)張，引發(fā)痔核越過齒狀線，使內(nèi)痔、外痔融合連為一體。混合痔的發(fā)病率隨年齡增長而逐漸上升[7]，具體發(fā)病機(jī)制尚不明晰，多傾向于肛墊下移和靜脈曲張?；旌现倘舨患皶r(shí)進(jìn)行有效治療，可導(dǎo)致生理功能、病理解剖等發(fā)生不可逆損傷，引起肛門功能失調(diào)。目前認(rèn)為，手術(shù)是治療混合痔的主要方法，目的是切除病灶，保護(hù)肛管結(jié)構(gòu)和肛門功能，其中外切內(nèi)扎術(shù)是常用手術(shù)方式[8]。手術(shù)損傷、炎癥、換藥、排便等均可引起肛門疼痛、增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及患者身心壓力、延遲術(shù)后康復(fù)等，這也是患者害怕手術(shù)的重要原因。因此，解決混合痔術(shù)后疼痛具有重要的臨床意義。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

組別 n T1 T2 T3 T4 B組 35 3.06±0.64 2.97±0.62 2.77±0.49 2.34±0.68 D組 35 3.43±0.56 3.34±0.54 3.06±0.59 2.71±0.46 t 2.591 2.680 2.201 2.670 P 0.012 0.009 0.031 0.009

表2 兩組患者舒適度比較（，分）

表2 兩組患者舒適度比較（，分）

組別 n T1 T2 T3 T4 B組 35 2.46±0.56 2.54±0.51 2.94±0.42 3.17±0.38 D組 35 2.14±0.65 2.29±0.52 2.69±0.47 2.91±0.37 t 2.170 2.101 2.421 2.846 P 0.034 0.039 0.018 0.006

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

肛門有豐富的神經(jīng)末梢，齒狀線上方混合痔部分主要是植物神經(jīng)分布，對按壓、膨脹等敏感，齒狀線下方混合痔部分主要是脊神經(jīng)分布，痛閾值較低，手術(shù)損傷可引起強(qiáng)烈疼痛。肛門皮膚黏膜損傷、局部缺血壞死以及炎癥反應(yīng)等可直接作用于傷害感受器，并引起外周神經(jīng)痛感敏化。正常刺激以及閾上刺激等亦可導(dǎo)致痛感，引起持續(xù)疼痛和強(qiáng)烈疼痛[9]。本研究結(jié)果顯示，B 組T1、T2、T3、T4 VAS評分均低于D 組，提示布托啡諾PCIA 可明顯減輕混合痔術(shù)后疼痛，效果優(yōu)于地佐辛PCIA。地佐辛是術(shù)后常用人工合成的阿片受體激動-拮抗劑，可產(chǎn)生與嗎啡大致的鎮(zhèn)痛效果，主要激動к 受體、μ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，激動δ受體較弱，不易導(dǎo)致焦慮、煩躁，同時(shí)部分拮抗μ 受體，不易成癮，耐受性好，引發(fā)的惡心、嘔吐、頭暈等副作用較少，常需與其他鎮(zhèn)痛藥物合用以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)[10]。布托啡諾亦是阿片受體激動-拮抗劑，當(dāng)體內(nèi)缺乏μ 受體激動劑，主要發(fā)揮劑量依賴性的к 受體鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但具有封頂效應(yīng)，若體內(nèi)含有μ 受體激動劑，則主要激動к 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)拮抗μ 受體，激動δ 受體弱，激動к 受體、δ 受體、μ 受體強(qiáng)度為25 ∶4 ∶1。B 組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于D 組，除了與布托啡諾鎮(zhèn)痛機(jī)制相關(guān)外，還可能與其阻滯外周痛信號傳導(dǎo)、阻斷疼痛敏感化有關(guān)。另外，布托啡諾鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的5 ～8 倍，而地佐辛鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相似。

隨著醫(yī)療發(fā)展和人們對健康需求的提高，舒適醫(yī)療已成為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，B 組T1、T2、T3、T4 BCS 評分均高于D 組，提示布托啡諾PCIA 提高混合痔患者的術(shù)后舒適度。術(shù)后疼痛、各種應(yīng)激反應(yīng)以及不良情緒是引起患者術(shù)后不適的主要原因，B 組各時(shí)間點(diǎn)BCS 評分均高于D 組的原因主要與B 組鎮(zhèn)痛作用較佳有關(guān)。激動μ 受體是引起術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)生惡心嘔吐的主要原因，本研究B 組惡心嘔吐發(fā)生率低于D 組，可能與布托啡諾激動μ 受體較弱有關(guān)。目前認(rèn)為，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式，本研究鎮(zhèn)痛藥物單一，且所用劑量缺乏對比研究，是為不足之處，需在將來研究中予以完善。

綜上所述，布托啡諾PCIA 能有效減輕混合痔患者的術(shù)后疼痛，提高術(shù)后舒適度，降低惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在肛腸科手術(shù)患者中應(yīng)用。