王 云 韓伯軍 洪珊珊

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214400）

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在全世界都具有很高死亡率、致殘率，對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量有著極其嚴(yán)重的影響。腦梗死急性期的治療直接影響預(yù)后。急性腦梗死涉及不同的病理生理級(jí)聯(lián)，包括能量衰竭、氧化應(yīng)激、酸中毒、離子穩(wěn)態(tài)破壞、鈣超載、神經(jīng)元細(xì)胞興奮性毒性、炎癥等[1]。小窩蛋白（Cav-1）是細(xì)胞質(zhì)膜結(jié)構(gòu)小窩的必需蛋白，已被認(rèn)為是參與缺血性腦卒中發(fā)病過(guò)程的關(guān)鍵蛋白[2]。丁苯酞是一種從芹菜籽中萃取的藥物，可有效對(duì)抗腦缺氧、減輕腦組織缺血程度，減少梗死面積，但具體機(jī)制尚未完全闡明。本研究采用丁苯酞治療急性腦梗死患者的臨床療效，并觀察其對(duì)Cav-1 表達(dá)的影響，旨在為丁苯酞治療急性腦梗死可能涉及的機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年6 月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院住院的112 例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組56 例。對(duì)照組男性28 例，女性28 例；年齡35 ～78 歲，平均年齡（52.8±9.6）歲。試驗(yàn)組男性26 例，女性30 例；年齡39 ～74 歲，平均年齡（54.7±6.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有對(duì)象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均經(jīng)頭顱CT 或MRI 掃描確診；②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次發(fā)病時(shí)間不超過(guò)72 h；④生命體征平穩(wěn)，無(wú)交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向；②有消化道潰瘍病史；③合并心房纖顫；④心、肺、肝、腎功能不全者；⑤過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)對(duì)癥治療，給予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg×30 片）100 mg/ 次，1 次/d，口 服；氯 吡 格 雷[ 賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg×7 片] 75 mg/次，1 次/d，口服；阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg×7 片）20 mg/次，1 次/d，口服。試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20100041，規(guī)格：100 mL：丁苯酞25 mg 與氯化鈉0.9 g），100 mL/次，2 次/d，給藥時(shí)間間隔＞6 h。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分[4]評(píng)定患者治療前、治療后14 d 的神經(jīng)功能缺損情況。

臨床療效：兩組均在治療后14 d 進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NFDS）[5]。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①基本痊愈為病殘程度為0 級(jí)，NFDS 減少91%～100%，可操持家務(wù)和恢復(fù)工作；②顯著進(jìn)步為病殘程度為1 ～3 級(jí)，NFDS 減少46% ～90%，部分生活自理；③進(jìn)步為NFDS 減少18%～45%，生活能夠自理；④無(wú)效為NFDS 減少18%以下，或增加17%以內(nèi)；⑤惡化為NFDS 增加18%以上或死亡。總有效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

兩組分別在治療前、治療后14 d 后采集空腹肘靜脈血5 mL，室溫下靜置1 h，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為10 cm，提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清Cav-1水平，相關(guān)試劑盒購(gòu)于美國(guó)Proteintech 公司，相關(guān)檢測(cè)均嚴(yán)格遵循對(duì)應(yīng)試劑盒的操作指南進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較

治療前，兩組患者NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療14 d 后，試驗(yàn)組與對(duì)照組的NIHSS 評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組較對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者NIHSS 評(píng)分（，分）

表1 兩組患者NIHSS 評(píng)分（，分）

注：*表示與對(duì)照組比較，P ＜0.05；#表示與治療前比較，P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后試驗(yàn)組 56 15.01±2.52 6.13±0.82#*對(duì)照組 56 15.16±2.08 8.52±0.96#

2.2 兩組患者臨床療效比較

試驗(yàn)組有效率為85.71%，對(duì)照組有效率為76.78%。試驗(yàn)組的有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效評(píng)價(jià)[例（%）]

2.3 兩組患者Cav-1 表達(dá)水平比較

治療前，兩組患者的Cav-1 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療14 d 后，兩組患者的Cav-1 水平均升高，且試驗(yàn)組較對(duì)照組升高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清Cav-1 比較（，μg/L）

表3 兩組患者治療前后血清Cav-1 比較（，μg/L）

注：*表示與對(duì)照組比較，P ＜0.05；#表示與治療前比較，P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療14 d后試驗(yàn)組 56 15.27±3.24 21.46±3.38#*對(duì)照組 56 15.38±2.57 17.68±3.04#

2.4 兩組患者出血情況

兩組患者治療后均未發(fā)現(xiàn)明顯顱內(nèi)出血及其他部位出血情況，肝、腎及凝血功能沒(méi)有發(fā)生異常，即兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

急性腦梗死是全世界最常見(jiàn)的卒中類型之一，約占腦卒中的60%～80%。發(fā)病機(jī)制為各種腦血管病變引發(fā)急性顱內(nèi)血流障礙，導(dǎo)致局灶性腦組織缺血壞死，該疾病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率。目前認(rèn)為靜脈溶栓療法是最有效的治療方法，但是其療效受4.5 h 的黃金時(shí)間窗限制[6]。因此，新型治療劑的開(kāi)發(fā)變得尤為重要。

丁苯酞是我國(guó)自主研發(fā)的新藥，對(duì)急性腦梗死的神經(jīng)功能損傷有顯著改善作用。目前的研究表明，丁苯酞能通過(guò)多種途徑發(fā)揮保護(hù)急性缺血性腦卒中。丁苯酞能上調(diào)氧化應(yīng)激炎性通路Nrf2/HO-1 通路發(fā)揮抗氧化作用，對(duì)急性腦缺血起到神經(jīng)保護(hù)作用[7]。丁苯酞可降低腫瘤壞死因子（TNF-α），白細(xì)胞介素（IL）-6 等腦組織炎性因子的表達(dá)，調(diào)控氧化應(yīng)激系統(tǒng)平衡，改善腦水腫[8]，還可上調(diào)表皮生長(zhǎng)因子（EGF）減輕腦缺血再灌注損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用[9]。丁苯酞能顯著降低急性腦梗死患者的氧自由基水平，并有效加強(qiáng)氧自由基的清除[10]。已有越來(lái)越多的證據(jù)表明，Cav-1 是腦梗死的臨床治療新靶點(diǎn)[11]。但是，目前尚無(wú)關(guān)于丁苯酞對(duì)于Cav-1 的表達(dá)是否有影響的報(bào)道。本研究的結(jié)果也顯示，丁苯酞治療后NIHSS 評(píng)分較對(duì)照組下降、有效率高于對(duì)照組，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，表明丁苯酞對(duì)急性腦梗死患者療效顯著，安全性高。

小窩（Caveolae）是細(xì)胞質(zhì)膜上富有膽固醇和鞘磷脂的特殊凹陷結(jié)構(gòu)。Cav-1 是小窩的標(biāo)志結(jié)構(gòu)，它是一種22 KD 的跨膜支架蛋白。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，Cav-1 在缺血性腦卒中發(fā)病過(guò)程起到重要的保護(hù)作用。Blochet 等[12]發(fā)現(xiàn)在大腦中動(dòng)脈閉塞性模型中，與野生型小鼠相比，Cav-1缺陷小鼠表現(xiàn)出更大的梗死體積和更差的行為結(jié)果。Choi等[13]則通過(guò)病毒轉(zhuǎn)染的方式使Cav-1 在大鼠體內(nèi)過(guò)量表達(dá)，結(jié)果表明過(guò)量表達(dá)Cav-1 的大鼠術(shù)后的血腦屏障通透性得到保護(hù)，腦水腫較普通大鼠輕。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)Cav-1 在急性缺血性腦卒中的神經(jīng)炎性反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化、血腦屏障、神經(jīng)元分化、凋亡等方面發(fā)揮著生物學(xué)作用[14]。一氧化氮（NO）與神經(jīng)炎癥有密不可分的關(guān)系，腦缺血后Cav-1 的表達(dá)下降，誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）表達(dá)上升，使腦組織炎性反應(yīng)加重，提示Cav-1 表達(dá)增加可抑制iNOS 表達(dá)，從而減輕腦缺血后炎性反應(yīng)。Mierke等[15]發(fā)現(xiàn)Cav-1 和內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）的敲除導(dǎo)致血管內(nèi)皮因子A（VEGF-A）的表達(dá)減少，新生血管減少和血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）遷移增加，從而造成了血管腔的反復(fù)狹窄。兩種基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2 和MMP-9 是神經(jīng)炎癥劑微調(diào)劑，且MMP-2 和MMP-9 的活動(dòng)大大增強(qiáng)趨化因子誘發(fā)的白細(xì)胞遷移，從而破壞血腦屏障的通透性。而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦局限性腦缺血再灌注損傷后，Cav-1 下降與MMP-2 和-9 的活性增加、緊密連接蛋白（TJ）、小帶閉合-1（ZO-1）的表達(dá)降低及血腦屏障通透性增加有關(guān)[16]。Cav-1 可通過(guò)VEGF 途徑抑制神經(jīng)元分化，缺氧誘導(dǎo)的Cav-1 的下調(diào)有助于增強(qiáng)神經(jīng)干細(xì)胞的神經(jīng)元分化[17]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d 后，兩組的Cav-1水平均升高，且試驗(yàn)組較對(duì)照組升高更顯著（P ＜0.05），提示丁苯酞對(duì)急性腦梗死的神經(jīng)保護(hù)作用可能與上調(diào)Cav-1 的水平有關(guān)，Cav-1 參與了丁苯酞對(duì)急性腦梗死的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制。

綜上所述，丁苯酞對(duì)急性腦梗死患者療效顯著，安全性高，Cav-1 參與了丁苯酞對(duì)急性腦梗死的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制。