邊永德 邊 濤

（1.北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100054；2.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥臨床上也稱胸椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等，多為外傷導(dǎo)致胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位及肌腱、韌帶、軟組織等急性損傷，或久坐、負(fù)重等活動(dòng)造成脊椎長(zhǎng)期過度勞損[1]，使胸椎小關(guān)節(jié)處于偏歪或過屈體位等病理性改變，進(jìn)而引起胸椎小關(guān)節(jié)偏離正常位置，導(dǎo)致脊柱周圍肌肉、韌帶等軟組織受到牽拉、損傷、水腫而壓迫神經(jīng)、血管出現(xiàn)一系列癥狀體征[2]。本研究采用中醫(yī)復(fù)合正骨手法（側(cè)臥位定點(diǎn)復(fù)位法結(jié)合膝頂后板法）治療50 例胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥患者，取得較好臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的100 例胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組50 例。治療組男性17 例，女性33 例；年齡35 ～62 歲，平均年齡（48.60±13.40）歲。對(duì)照組男性15 例，女性35 例；年齡36 ～63 歲，平均年齡（49.10±12.33）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]包括病史、癥狀、體征、輔助檢查。病史：有胸背部外傷史或慢性姿勢(shì)不良勞累史；癥狀：①胸背部疼痛、酸痛、脹痛或有背部勞累、沉重等不適感的患者，可伴有胸悶、胸痛、心悸、胃痛等脊神經(jīng)、交感神經(jīng)受壓迫引起的一系列表現(xiàn)；②患有頸椎病、腰椎病伴有背部疼痛的患者。體征：①觸診定位法：自上而下順序檢查胸椎棘突有無偏離中軸線（脊椎向左或右側(cè)偏歪，后凸角度加大）改變；②胸椎棘突間，棘突旁韌帶有鈍厚或剝離，軟組織可觸及不同范圍和程度的疼痛感，壓痛明顯。輔助檢查：胸椎X 線檢查或者CT 檢查顯示胸椎側(cè)彎，胸椎生理曲度改變，椎體關(guān)節(jié)間隙改變，椎體前后緣有增生樣改變[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；行X 線檢查或CT檢查確診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在過敏體質(zhì)，或合并危及生命的其他系統(tǒng)疾病，或存在意識(shí)障礙；老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者及惡病質(zhì)患者；脊柱腫瘤、結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、胸椎滑脫或胸椎手術(shù)后的患者。

1.3 方法

治療組采用復(fù)合正骨手法治療：①基礎(chǔ)手法：揉法、拿、撥法、一指禪推法對(duì)患者背部進(jìn)行治療，確?；颊呒棺蹬约∪廛浗M織充分放松。②側(cè)臥位定點(diǎn)復(fù)位法：患者側(cè)臥位，枕頭高度與患者一側(cè)肩寬相等，保持背部與治療床垂直，下肢向前屈曲對(duì)齊。術(shù)者用雙手拇指置于患者胸椎棘突旁，手掌張開其余四指輕貼于患者上方胸壁側(cè)，根據(jù)病情對(duì)偏歪的椎體向下方向按壓，?？陕劶皬楉懧?，指下能感知偏歪的棘突復(fù)位。手法輕重根據(jù)患者病情及耐受程度從輕到重，不強(qiáng)求一次復(fù)位。沿胸椎排列方向從上到下依次治療?；颊叻韺?duì)另一側(cè)偏歪的椎體依次治療，調(diào)整胸椎的偏歪及側(cè)方移位。用于治療胸椎左右側(cè)方移位或胸椎側(cè)彎的患者。③膝頂后扳法：患者取坐位，醫(yī)生站立于患者后方，患者兩手指相互交叉，置于頭部后側(cè)，術(shù)者一足踩住凳子上，同時(shí)用膝部頂住患處，雙手把持患者腋下，在患者深呼吸時(shí)，術(shù)者兩側(cè)手順勢(shì)上提后拉，同時(shí)膝部向前上方頂推，常可聞及一彈響聲，此法用于治療上端胸椎后凸角度加大?；颊呷∽浑p手自然下垂，全身放松，醫(yī)生坐在患者后方，單腿彎曲踩在矮凳上，用膝部頂在要整復(fù)的胸椎棘突下方，雙手扶住患者雙肩，患者向后仰身在到達(dá)極限時(shí)，術(shù)者雙手及膝部同時(shí)發(fā)力，此法可對(duì)下段胸椎后凸移位進(jìn)行復(fù)位。手法治療1 次/周，5 次為1 療程。

對(duì)照組采用中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法治療：①基礎(chǔ)手法：采用揉法、拿、撥法、一指禪推等手法對(duì)背部進(jìn)行治療，確?；颊呒棺蹬约∪廛浗M織充分放松。②俯臥雙手沖壓法：患者取俯臥位，雙手自然垂落至體旁側(cè)，術(shù)者站立至一側(cè)面向患者頭部方向，一手卡壓至患椎棘突位置，另一手按壓在掌背，告知患者張口深呼吸，順勢(shì)向前上方?jīng)_壓，與患椎棘突傾角方向作為沖壓方向，當(dāng)聽到復(fù)位聲響表示手法成功。多用于下部胸椎錯(cuò)位患者。③膝頂后板法：患者端坐于方凳上，雙上肢自然屈曲，將雙手指交叉抱至頭部，術(shù)者站立至患者背后將雙手插入患者腋下，告知患者身體后仰背部充分放松，背部緊貼術(shù)者膝部。術(shù)者雙手輕巧用力后扳上提，膝部向前上方對(duì)椎體進(jìn)行頂推，聽到關(guān)節(jié)復(fù)位響聲手法復(fù)位成功。多用于上部胸椎錯(cuò)位患者[5-6]。手法治療1 次/周，5 次為1 療程。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效：依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管局編制的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)定[7]。治愈為胸椎椎體及棘突無明顯異常，胸椎活動(dòng)功能恢復(fù)正常，疼痛癥狀消失。隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。顯效為胸椎椎體及棘突明顯復(fù)位，胸椎活動(dòng)功能明顯改善，疼痛明顯緩解。有效為胸椎椎體及棘突有所復(fù)位，胸椎活動(dòng)有所改善，疼痛稍緩解。無效為治療后癥狀無明顯改善，胸椎活動(dòng)仍受限?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

疼痛評(píng)分：使用疼痛視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用一把長(zhǎng)10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別代表無痛及劇痛，其中“0”代表無痛，“10”代表劇痛。向患者介紹VAS 使用方法及意義，根據(jù)自己的疼痛程度移動(dòng)標(biāo)尺，醫(yī)生根據(jù)尺子背面的數(shù)字評(píng)判疼痛程度。①“0”表示無痛；②“2”表示輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠；③“4”表示中度疼痛：輕度影響睡眠，需用止痛藥；④“6”表示重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛劑；⑤“8”表示劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀；⑥“10”表示無法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率為96%（48/50），高于對(duì)照組總有效率的90%（45/50），且治療組隨訪6 個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率為50%，相較于對(duì)照組患者疾病復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較

治療前，兩組VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.589）；經(jīng)過治療，治療組VAS 評(píng)分明顯下降，且低于對(duì)照組（P ＜0.001），兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001），見表2。

表2 兩組患者治療前后 VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后 VAS 評(píng)分比較（，分）

組別 治療前 治療后 t P治療組 2.80±0.76 0.60±0.73 22.228 ＜0.001對(duì)照組 2.88±0.72 1.32±0.62 20.405 ＜0.001 t 0.542 5.32 P 0.589 ＜0.001

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

脊椎胸段的連接主要由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋頭關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)和椎間盤等周圍的韌帶軟組織連接構(gòu)成，目前臨床上把這三個(gè)關(guān)節(jié)病變都統(tǒng)稱為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂。根據(jù)關(guān)節(jié)錯(cuò)位方向，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥可分為旋轉(zhuǎn)型、過伸型、過屈型，由于胸椎及胸廓運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性，常見類型為復(fù)合型錯(cuò)位。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，目前尚未確定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已形成部分共識(shí)[9]。

中醫(yī)復(fù)合正骨手法以胸椎生理解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，并結(jié)合生物力學(xué)原理。在運(yùn)用觸診定位和X 光、CT 片精確定位后，根據(jù)杠桿原理采用臥位按壓對(duì)椎體釋放均勻的頂推力，對(duì)椎體側(cè)方移位進(jìn)行整復(fù)。后用膝頂后扳法根據(jù)中醫(yī)“欲合先離”的原則，通過胸背的過伸運(yùn)動(dòng)，瞬間加大病變小關(guān)節(jié)的間隙，在外部頂推力和關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊的彈性作用力下使小關(guān)節(jié)復(fù)位，對(duì)椎體后凸角度增大進(jìn)行整復(fù)。本手法可使同節(jié)段小關(guān)節(jié)復(fù)合性錯(cuò)位同時(shí)得到矯正，恢復(fù)胸椎的正常生理結(jié)構(gòu)，從而解除神經(jīng)、血管及周圍軟組織的壓迫或牽拉，恢復(fù)脊柱內(nèi)外動(dòng)態(tài)平衡。中醫(yī)復(fù)合正骨手法具有著力點(diǎn)精準(zhǔn)、用力輕巧、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[10]。通過手法治療對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)的復(fù)合型錯(cuò)位進(jìn)行全方位的矯正，使偏離中軸線的椎體恢復(fù)正常。重建脊柱內(nèi)外力學(xué)之間的平衡，糾正“筋出槽，骨錯(cuò)縫”[11]。

本研究分別采用中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法和復(fù)合中醫(yī)正骨手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組及對(duì)照組在治療后，VAS 評(píng)分均下降，治療組VAS 評(píng)分下降更明顯，治療組患者疼痛感明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。治療組總有效率為96%（48/50），對(duì)照組總有效率為90%（45/50），治療組有效率也高于對(duì)照組。治療組隨訪6 個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率為50%，相較于對(duì)照組患者疾病復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），生活質(zhì)量明顯改善。提示中醫(yī)復(fù)合正骨手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的臨床療效優(yōu)于中醫(yī)推拿手法。