宋玉成 陳俊峰 楊永強(qiáng) 黃建凱 鄭秋堅

（1.廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院，廣東佛山 528251；2.廣東省人民醫(yī)院，廣東佛山 510080）

因膝關(guān)節(jié)軟骨無血管及淋巴組織，所以難以自愈，久而久之會發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)治療是常采用的治療方式，但傳統(tǒng)的手術(shù)方法治療軟骨損傷較為棘手，效果并不太理想，且該病病程較長，病變可波及軟骨下骨，使得患者形成骨贅及硬化骨閉塞，最終導(dǎo)致局部營養(yǎng)不良，引發(fā)感染及壞死情況，使得疾病遷延不愈[1]。而微骨折手術(shù)具有操作簡單及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，已成為當(dāng)下治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的主流手術(shù)之一。除了手術(shù)治療外，通過建立理想的機(jī)械性穩(wěn)定環(huán)境，同樣可以提供生物刺激，促進(jìn)細(xì)胞增殖和成骨細(xì)胞分化，使得患者在未進(jìn)行移植的情況下取得軟骨再生修復(fù)愈合的效果[2]，而體外試驗證實，富血小板血漿也可誘導(dǎo)軟骨組織增殖及分化[3]。高濃度血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）術(shù)是指通過提取自體全血，采用高科技離心分離培養(yǎng)血小板濃縮液，使得血小板被激活，釋放多種生長因子，再將與受損程度相適當(dāng)濃度的生長因子，靶向注射至患者受損關(guān)節(jié)軟骨處，誘導(dǎo)激活種子細(xì)胞，加速軟組織愈合進(jìn)程，促進(jìn)軟組織再生及修復(fù)，還可將損壞的軟骨修復(fù)成正常組織結(jié)構(gòu)，提高愈合效果，緩解患者疼痛，改善其關(guān)節(jié)功能[4]?；诖耍狙芯恳詮V東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院骨科中心收治的60 例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為例，旨在探討采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP 術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院骨科中心2018 年6月至2020 年6 月收治的60 例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽簽法分為對照組（30 例）與觀察組（30 例）。觀察組中，男性18 例，女性12 例；年齡20 ～72 歲，平均年齡（38.67±6.23）歲；損傷部位：右膝關(guān)節(jié)17 例，左膝關(guān)節(jié)13 例；古斯蒂洛-安德森（Gustilo-Anderson）分型：Ⅱ型11 例，ⅢA 型10 例；ⅢB 型9 例。對照組中，男性19 例，女性11 例；年齡22 ～74 歲，平均年齡（38.23±6.18）歲；損傷部位：右膝關(guān)節(jié)18 例，左膝關(guān)節(jié)12 例；Gustilo-Anderson 分型：Ⅱ型11 例，ⅢA 型11 例；ⅢB 型8 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)X 線或MRI 檢查確診為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)負(fù)重后疼痛等表現(xiàn)；②患者年齡均在18 歲以上，且臨床資料完整；③患者均經(jīng)保守治療3 ～6 個月無效；④所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心功能不全者；②存在手術(shù)或麻醉禁忌證者；③有嚴(yán)重貧血患者，或血小板計數(shù)＜100×109/L 者；④合并有關(guān)節(jié)感染者。

1.3 方法

對照組采用微骨折手術(shù)治療。由同組醫(yī)師實施手術(shù)，給予患者硬膜聯(lián)合麻醉后，取仰臥位。于患側(cè)肢體常規(guī)鋪消毒巾，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)脛骨平臺上髕韌帶約0.5 cm 的位置做一0.8 cm 的切口，并實施關(guān)節(jié)鏡檢查，采用生理鹽水徹底清創(chuàng)關(guān)節(jié)腔，將創(chuàng)面肉芽組織、壞死骨質(zhì)及失活軟骨組織清除干凈。對于Ⅱ度軟骨損傷患者，采用刨削刀消磨及修整不平整的軟骨創(chuàng)面。對于Ⅲ～Ⅳ度軟骨損傷患者，采用刮匙及籃鉗將剝離不充分的軟骨碎片清理干凈，然后用刨削器將其磨削至正常的軟骨邊緣。隨后使用30°微骨折尖錐在軟骨缺損位置鉆孔，孔徑大小為4 mm，孔間距為3 mm，孔深5 mm，停止灌注關(guān)節(jié)腔后，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體吸凈。之后待創(chuàng)面骨髓滲出凝結(jié)成血塊后，觀察軟骨損傷區(qū)域是否填充完畢，是否需要再次補(bǔ)充鉆孔。最后將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的生理鹽水排盡，置入引流膠片。術(shù)后冰敷患側(cè)膝蓋，對于關(guān)節(jié)腫脹的位置進(jìn)行穿刺抽液。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP 術(shù)治療。患者經(jīng)微骨折手術(shù)治療后1 個月，取靜脈血10 mL，離心后取上層血清。采用美國血液公司生產(chǎn)的Cellsaver5 型血液回收機(jī)，將血小板分離，采集速度為60 mL/min，并在另一靜脈通路補(bǔ)充乳酸林格溶液，給予枸櫞酸鈉抗凝藥進(jìn)行3 個采集循環(huán)。于肝素化之前完成血小板的分離，形成紅細(xì)胞、血漿和富含血小板血漿。采用（武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）BC-2900 型全自動血細(xì)胞分析儀測量全血和PRP血小板數(shù)量，共測量3 次，取其平均值。當(dāng)PRP 中的血小板計數(shù)達(dá)到1 000×109/L，或為全血血小板計數(shù)的4 ～7倍時，表示PRP 制備有效。采用10%氯化鈣與凝血酶混合，制成80 U/mL，PRP 與凝血酶比例為10 ∶1，30 s 后形成PRP 凝膠。將制備好的PRP 凝膠緩慢推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，混合液溢出后將創(chuàng)面覆蓋，靜置3 min。待PRP 凝膠呈膠凍狀后，采用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面，再次使用負(fù)壓材料覆蓋創(chuàng)面，見圖1。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下PRP 凝膠注入關(guān)節(jié)腔

1.4 觀察與評估指標(biāo)

①采用美國紐約特種外科醫(yī)院制訂的HSS 評分標(biāo)準(zhǔn)對患者膝關(guān)節(jié)的改善情況進(jìn)行判斷，從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈膝畸形及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)6 個方面進(jìn)行評估，其中85 分以上代表優(yōu)；70 ～84 分代表良；60 ～69 分代表中；59 分以下代表差。治療優(yōu)良率（%）=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的軟骨修復(fù)愈合時間、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、血腫及血栓的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率比較

觀察組患者的治療優(yōu)良率為73.33%，顯著高于對照組的50.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率比較[例（%）]

2.2 兩組患者軟骨修復(fù)的愈合時間、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用比較

與對照組比較，觀察組患者的軟骨修復(fù)愈合時間更快，住院時間長，治療費(fèi)用更高（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者軟骨修復(fù)的愈合時間、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用比較（，分）

表2 兩組患者軟骨修復(fù)的愈合時間、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用比較（，分）

醫(yī)療費(fèi)用（元）對照組 30 89.56±8.53 5.22±1.12 6 294.32±211.65觀察組 30 78.67±6.34 6.45±2.11 6 533.56±254.34 t 5.612 2.820 3.960 P 0.000 0.000 0.000組別 n 軟骨愈合時間（d）住院時間（d）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（包括術(shù)后感染2 例，血腫1 例），而對照組為6.67%（包括術(shù)后感染1 例，血腫1 例），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.218，P=0.641）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷一直是骨科治療的難題之一，外科治療是該疾病的主要治療方式。而微骨折手術(shù)是通過軟骨下方骨微損傷使得骨髓外滲，隨后凝結(jié)形成纖維結(jié)構(gòu)，其包含干細(xì)胞及內(nèi)生血管細(xì)胞，可促使關(guān)節(jié)軟骨得以修復(fù)的一種手術(shù)方式[5]。雖然該手術(shù)方式目前在臨床上應(yīng)用范圍較廣，但也存在一定的局限性，比如修復(fù)后再生的軟骨組織為蛋白多糖及膠原蛋白混合的纖維軟骨，易于變薄，使得軟骨出現(xiàn)進(jìn)行性退化，如果治療不徹底，術(shù)后翻修率較高，可增加患者二次手術(shù)的痛苦[6]。因此，臨床上一直在尋找一種治療骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的新方法。

PRP 術(shù)，即利用自身血液，制作成高濃度的血小板血漿凝膠，比生理全血中的血小板濃度高出4 倍。其采用自體細(xì)胞再生技術(shù)，將血小板血漿凝膠注入自體關(guān)節(jié)腔，促進(jìn)自體細(xì)胞再生長，修復(fù)老化或壞死的軟骨組織，促進(jìn)局部組織再生[7-8]。該方式可有效修復(fù)受損的軟骨組織，抑制多種細(xì)菌的生長，注射后無排斥現(xiàn)象，治療周期短，創(chuàng)傷小，患者接受度高，用于治療骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷有顯著的療效，可提高患者的舒適度，加快其恢復(fù)進(jìn)度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療優(yōu)良率顯著高于對照組，且患者的軟骨修復(fù)愈合時間更快，住院時間更長，治療費(fèi)用更高，而并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異。以上結(jié)果也提示了關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP 術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，可以加快患者膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的恢復(fù)進(jìn)度，且安全性也有所保障，是一種值得臨床推廣的手術(shù)方式。

綜上所述，對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者實施關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP 術(shù)治療，可以縮短患者的愈合時間，提高患者膝關(guān)節(jié)功能，使患者獲得更好的恢復(fù)效果。