梁 元 劉裔道 楊曉榮 楊恩吉 楊永剛 濮思遠(yuǎn) 黑煒翔 李 吉 潘 雋 陳仲斌 楊枝云 姜加富

（德宏州人民醫(yī)院，云南德宏 678400）

腎盂旁囊腫屬于臨近腎盂、腎竇的特殊類型囊腫，發(fā)病率約占腎囊性疾病的1%～3%，因囊腫位置多靠近腎盂，當(dāng)其體積較大時(shí)可能會(huì)因壓迫而出現(xiàn)癥狀，較易繼發(fā)結(jié)石[1-2]。基于上述原因，現(xiàn)對(duì)2017 年5 月至2019 年5月德宏州人民醫(yī)院收治的腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫的病例進(jìn)行分析，探究分期手術(shù)與同期手術(shù)對(duì)腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫手術(shù)效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取德宏州人民醫(yī)院2017 年5 月至2019 年5 月收治的88 例腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫患者為研究對(duì)象，采取雙盲法分為試驗(yàn)組與常規(guī)組，每組44 例。試驗(yàn)組男性20例，女性24 例；年齡59 ～64 歲，平均年齡（61.4±2.5）歲；常規(guī)組男性21 例，女性23 例；年齡58 ～64 歲，平均年齡（61.3±2.6）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)德宏州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎盂旁囊腫及腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中腎囊腫Bosniak 評(píng)分1 ～2 分；腎結(jié)石符合輸尿管軟鏡治療的手術(shù)適應(yīng)證；經(jīng)醫(yī)患溝通后自愿入組且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：雖為腎結(jié)石合并腎囊腫病例，但無(wú)手術(shù)適應(yīng)證者；存嚴(yán)重出凝血功能障礙者；合并妊娠患者；合并心肺腦等重要臟器功能異常者。

1.2 方法

試驗(yàn)組采取同期手術(shù)治療方案：所有患者均一期置D-J 管行預(yù)擴(kuò)張1 周，全身麻醉下取截石位，取出D-J 管后以F8/9.8 輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管并向患側(cè)集合系統(tǒng)留置超硬超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置輸送鞘，經(jīng)鞘以輸尿管軟鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)探查，確認(rèn)結(jié)石位置后“粉末化”碎石，依據(jù)術(shù)前CT 尿路成像（CTU）所示位置探查腎囊腫輸尿管硬鏡下可觀察到集合系統(tǒng)扭曲、外壓集合系統(tǒng)或集合系統(tǒng)內(nèi)稍微凸起、出現(xiàn)黏膜下血管紋理減少的淡藍(lán)、稍顯透明的即判斷為囊腫，亦可結(jié)合超聲定位，以25 Hz、200μm 的鈥激光切開(kāi)腎囊腫囊壁，內(nèi)切開(kāi)以避免副損傷情況下范圍最大為宜，切開(kāi)囊腫囊壁后置鏡檢查囊腫有無(wú)異常病變，觀察囊液性狀，經(jīng)輸尿管軟鏡操作通道置入導(dǎo)絲使其頭端于囊腫內(nèi)，退鏡沿導(dǎo)絲置入雙J 管并留置2 月。

常規(guī)組采取分期手術(shù)：均一期置D-J管行預(yù)擴(kuò)張1周、二期輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，需要確保雙J 管近端在囊腫內(nèi)，術(shù)后實(shí)施常規(guī)留置D-J 管，術(shù)后2 周后實(shí)施腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂術(shù)，取腹膜后入路，健側(cè)臥位，腰部墊高，三孔法、氣囊擴(kuò)張建立操作空間，清脂后切開(kāi)腎周筋膜，三平面法顯露腎臟及囊腫，找尋囊腫困難的病例可結(jié)合術(shù)中超聲定位，點(diǎn)狀切開(kāi)最薄弱處囊壁見(jiàn)囊液外溢證實(shí)為囊腫后再以放射狀或“十字”切開(kāi)，檢查囊腫內(nèi)有無(wú)異常病變，較大囊腫囊壁切緣Hem-o-lock 夾閉，避免術(shù)后囊壁殘端粘連再次閉合，腹膜后隙常規(guī)留置負(fù)壓引流。

1.3 觀察指標(biāo)

本次治療效果判定指標(biāo)：術(shù)后2 月對(duì)比清石率、結(jié)石殘留、囊腫復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床指標(biāo)。顯效：結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為患者治療后癥狀改善，囊腫直徑縮小50%以上，殘留結(jié)石直徑小于0.5 mm；有效：結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為患者治療后癥狀改善，囊腫直徑縮小20%～50%，存在部分殘留結(jié)石；無(wú)效：結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為治療后癥狀無(wú)變化，囊腫直徑無(wú)變化。治療總有效率=（本組患者總例-本組患者無(wú)效病例）/本組總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組患者結(jié)石殘留、囊腫復(fù)發(fā)率。比較兩組臨床指標(biāo)（包括手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）及不良反應(yīng)發(fā)生率（包括感染、發(fā)熱、腎包膜下血腫、胸腔積液）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

對(duì)試驗(yàn)組治療效果進(jìn)行分析，總有效率較高，與常規(guī)組比對(duì)，試驗(yàn)組占據(jù)優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者結(jié)石殘留、囊腫復(fù)發(fā)率情況比較

試驗(yàn)組與常規(guī)組比較，結(jié)石殘留、囊腫復(fù)發(fā)率均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)石殘留、囊腫復(fù)發(fā)率情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

不良反應(yīng)發(fā)生率情況顯示：試驗(yàn)組1 例（2.27%）；常規(guī)組：14 例（31.82%），試驗(yàn)組不良反應(yīng)更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

輸尿管軟鏡近年已逐漸成為臨床上≤1.5 cm、最大不超過(guò)2 cm 以內(nèi)的腎結(jié)石外科治療的主要治療手段，效果理想，具備較高的安全性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，1 ～2 cm 的腎結(jié)石利用輸尿管軟鏡治療基本能達(dá)到首次清除，清除率在95%以上[3]。近年來(lái)，有學(xué)者提出[4]輸尿管軟鏡能夠經(jīng)過(guò)自然腔道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)并到達(dá)腎盂囊腫位置實(shí)施治療。目前有國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者報(bào)道[5]，經(jīng)過(guò)初步臨床實(shí)踐證實(shí)輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫具備一定的安全性及有效性。

本文研究顯示，對(duì)兩組治療效果、結(jié)石清除率、不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行分析，均占據(jù)優(yōu)勢(shì)的為試驗(yàn)組（P ＜0.05）；試驗(yàn)組臨床手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短、治療費(fèi)用較低、術(shù)中出血量較少，存在差異及對(duì)比優(yōu)勢(shì)（P ＜0.05）；試驗(yàn)組囊腫復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留比較常規(guī)組，結(jié)石殘留、囊腫復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)占據(jù)優(yōu)勢(shì)（P ＜0.05）。故而同期以輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石并腎囊腫與傳統(tǒng)分期治療的方式存在治療效果差異，優(yōu)勢(shì)治療方法為同期輸尿管軟鏡治療。

以往對(duì)于腎結(jié)石伴腎盂旁囊腫一般實(shí)施分期手術(shù)治療，總體觀察手術(shù)效果明顯，但存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、治療周期較長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高等不足。經(jīng)本組患者研究后證實(shí)，患者實(shí)施同期手術(shù)治療能有效清除結(jié)石，同時(shí)囊腫復(fù)發(fā)率小，而試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)極少[6]。因此，我們認(rèn)為經(jīng)輸尿管軟鏡同期治療腎結(jié)石合并腎囊腫的手術(shù)安全性較高?？偨Y(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，行同期治療腎結(jié)石合并腎囊腫需關(guān)注以下問(wèn)題：①術(shù)前首選CTU 評(píng)估腎結(jié)石及腎囊腫同期治療的可行性，因內(nèi)切開(kāi)治療腎囊腫往往難以獲得病理標(biāo)本，術(shù)前視Bosniak 評(píng)分充分評(píng)估囊腫性質(zhì)；②手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握，最好選擇腎結(jié)石直徑≤1.5 cm 且CT 值不超過(guò)1 000 Hu，且囊腫對(duì)集合系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫的病例，術(shù)中仍應(yīng)遵循手術(shù)時(shí)間不宜超過(guò)90 min 的標(biāo)準(zhǔn)，否則術(shù)后感染、腎包膜下血腫等并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增加；③如何在術(shù)中于集合系統(tǒng)內(nèi)尋找囊腫是順利完成該手術(shù)的難點(diǎn)，行一期輸尿管軟鏡治療或行鈥激光碎石后集合系統(tǒng)黏膜損傷所致出血會(huì)使找尋囊腫變得更為困難，如若為了視野澄清行加壓灌注又容易出現(xiàn)感染加重、包膜下出血的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下腎囊腫穿刺并注入美蘭溶液可增加術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫的機(jī)會(huì)；④行腎囊腫內(nèi)切開(kāi)時(shí)應(yīng)先點(diǎn)狀切開(kāi)最薄弱或藍(lán)染最為明顯處，見(jiàn)囊液外溢后再行進(jìn)一步擴(kuò)大切開(kāi)范圍，可采用放射狀切開(kāi)或“十字”切開(kāi)的方法，這樣除了避免術(shù)后囊腫切口愈合而導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)，也能夠保證充分引流，同時(shí)內(nèi)切開(kāi)時(shí)應(yīng)避開(kāi)盞頸等易致出血的位置；⑤留置D-J 管時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)管頭端于囊腫內(nèi)，對(duì)于腎結(jié)石梗阻盞頸的病例，如有必要，可選擇同時(shí)留置兩根D-J 管，其一引流囊腫，避免囊壁愈合，其一引流梗阻之腎 盞[7-8]。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 治療費(fèi)用（元） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）常規(guī)組 44 79.24±12.93 28 772.24±4 260.61 160.63±22.72 8.21±3.62試驗(yàn)組 44 55.93±10.88 17 565.67±3 352.55 133.61±25.52 5.45±2.44 t 9.150 13.711 5.246 4.194 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

綜上所述，應(yīng)用同期輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，縮短治療周期，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)做到結(jié)石的有效清除，減小囊腫復(fù)發(fā)，值得在有條件的醫(yī)院中推廣。