張林旺 商玉杰 張佳音

病案是醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷資料，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化和診療過程，是醫(yī)療信息的載體。我院前身系成立于1951年的河北省榮譽(yù)軍人學(xué)校，有著近70年的悠久歷史，具有光榮的革命傳統(tǒng)。主要職能是接收治療河北省籍帶病回鄉(xiāng)的退役軍人精神疾病患者，并負(fù)責(zé)全省精神殘疾等級評定工作。目前，我院年收治退役軍人精神病患者及殘疾等級鑒定600余例次。

幾十年來，我院積累形成了大量的退役軍人精神病患者病歷檔案。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院存檔病歷達(dá)20000人份，其中將近60%為退役軍人精神病患者病案。

2018年國務(wù)院進(jìn)行機(jī)構(gòu)調(diào)整，省、市、縣各級政府相繼組建了退役軍人事務(wù)管理部門，這是落實(shí)黨的十九大精神，維護(hù)退役軍人合法權(quán)益的重大戰(zhàn)略部署。隨著國家醫(yī)改等政策的不斷完善，全民自我保護(hù)意識的不斷提高，越來越多的民事糾紛案件訴諸法律途徑來解決。因此，在全面推進(jìn)依法治國、高度重視退役軍人事務(wù)工作的大背景下，進(jìn)一步做好退役軍人精神病患者的病案管理等基礎(chǔ)性工作，對于落實(shí)好、保障好退役軍人合法權(quán)益就顯得尤為重要。據(jù)此，本文根據(jù)當(dāng)前形勢發(fā)展的要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，從病案管理的特殊性出發(fā)，對當(dāng)前退役軍人病案管理工作存在問題及其對策進(jìn)行思考和探討。

一、退役軍人精神病患者病案管理中存在的問題

（一）病歷存檔量過大

因?yàn)榫窦膊〉奶厥庑?，一旦患病，很難徹底治愈康復(fù)，退役軍人精神病患者也不例外，大部分病人反復(fù)多次住院，有的患者病歷達(dá)十幾甚至二十幾份;同時由于種種原因不少患者面臨出院難等問題，不得不長期甚至終生住院，致使病歷冗長、越積越厚。因未嚴(yán)格按照病歷檔案管理規(guī)定，按照期限進(jìn)行銷毀處理，加之病歷形成時期長、時間跨度大，管理手段滯后，存在病歷存檔逐年增加的現(xiàn)狀，給庫房管理和病歷查詢帶來相當(dāng)大的難度和問題。另一方面，因病歷存檔時間過長，保管硬件措施條件沒跟上，出現(xiàn)紙張變黃、字跡模糊不清等現(xiàn)象，不利于查閱和復(fù)印，給查詢帶來較大的困難，直接影響了利用效率和效果。

（二）信息化程度較低

雖然醫(yī)院配備了專門的信息錄入、調(diào)取及檢索等功能的病案管理系統(tǒng)，但系統(tǒng)缺乏靈活性，個別工作人員不熟悉也不習(xí)慣使用操作系統(tǒng)，在實(shí)際工作中仍以傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案保管和手工查詢模式為主。顯然，在工作量的不斷增加的情況下，依賴傳統(tǒng)手工操作已經(jīng)難以適應(yīng)日常工作的需求。

（三）病案室工作人員素質(zhì)參差不齊

據(jù)了解，不少醫(yī)院病案室工作人員，多以年齡偏大的護(hù)理崗位人員轉(zhuǎn)崗而來，絕大部分從未經(jīng)過病案管理及相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，缺乏專業(yè)知識，規(guī)范化、科學(xué)化管理無從談起。且政治站位不夠高，對退役軍人病案資料的重要性認(rèn)識不足，特別是在面臨比較繁雜的任務(wù)時，工作中的瑕疵紕漏在所難免，工作質(zhì)量和效率難以保證。

（四）法律意識淡薄

參與病歷書寫、檢查、整理、歸檔、裝訂等的各個環(huán)節(jié)的工作人員，存在法律意識較為淡薄現(xiàn)象，對于病歷的修改、刪除、涂改等操作比較隨意，權(quán)限不夠清晰，未能嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫規(guī)范》等執(zhí)行，致使病歷公信力不足。醫(yī)患雙方、患者與第三方一旦發(fā)生糾紛，病案必將成為關(guān)注的焦點(diǎn)之一，甚至還可能因此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（五）病案管理制度落實(shí)不到位，管理流程不合理

各單位雖然出臺了病案管理制度，但是由于環(huán)境、人員等諸多方面原因，如庫房面積小、存放分散、檔案庫房與辦公區(qū)不分、甚至與診療室合用，非工作人員亦可出入等，借閱、歸檔、檢查病歷等環(huán)節(jié)的管理流程不規(guī)范、不合理，致使病案管理制度得不到有效的落實(shí)，患者的隱私權(quán)得不到可靠保護(hù)，病案的保密性難以得到保證。

二、應(yīng)對建議及策略

（一）細(xì)化存檔分類，建立完善的電子病案庫

嚴(yán)格執(zhí)行保管期限，對于超期保管的病歷以計(jì)算機(jī)掃描的形式進(jìn)行保存，然后通過鑒定審批程序，按規(guī)定對部分存量紙質(zhì)版予以銷毀，逐步緩解退役軍人精神病患者病歷的存檔量龐大的問題。同時，解決老舊病歷的字跡不清難以辨認(rèn)等問題，也更加有利于老舊病歷的查找，一舉兩得。對于近期病歷盡量以電子形式儲存，減少和避免產(chǎn)生紙質(zhì)病案信息，可以對典型案卷進(jìn)行分類存檔，這樣可以為患者今后的治療及利用工作，提供可靠的檔案信息依據(jù)。

（二）更新病案管理理念，實(shí)行病歷管理的數(shù)字信息化

建立完善的電子管理體系，在現(xiàn)有病案管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行升級，開發(fā)更加合理的病案跟蹤系統(tǒng)，逐漸摒棄手工操作和查詢，這樣，大量的病案由傳統(tǒng)的“手工編錄”變成現(xiàn)代化的“電子編錄”，由“被動的歸檔”變成“主動的開發(fā)利用”;同時，還可以提高工作效率，減少工作差錯。

（三）提高病案管理人員的素質(zhì)

退役軍人精神病患者病歷管理工作的創(chuàng)新，歸根到底要依靠人來推動。因此，要實(shí)現(xiàn)病案管理工作的可持續(xù)發(fā)展，則應(yīng)不斷提高病案管理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)。因此，必需加強(qiáng)病案管理工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們的綜合素質(zhì)，包括政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)精神等，使其能熟練掌握掃描、編目、標(biāo)引、檢索等知識，熟悉各種信息系統(tǒng)軟件和網(wǎng)絡(luò)工具;另外，還要教育工作人員強(qiáng)化服務(wù)意識，樹立主動服務(wù)理念，以強(qiáng)烈的責(zé)任心、專業(yè)的服務(wù)和規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，確實(shí)做到“讓信息數(shù)據(jù)多跑路，讓服務(wù)對象少跑腿”，為廣大退役軍人提供優(yōu)質(zhì)貼心的服務(wù)。

（四）學(xué)習(xí)掌握相關(guān)法律知識，提升懂法用法意識

有針對性的制定培訓(xùn)計(jì)劃，切實(shí)提升病案管理人員的法律意識。熟悉掌握《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫規(guī)范》《精神衛(wèi)生法》等有關(guān)法律規(guī)定，保證病歷各個環(huán)節(jié)的安全;強(qiáng)化病案管理工作是醫(yī)患關(guān)系、患者與第三方關(guān)系的聯(lián)系窗口的意識，時常敲響法律警鐘，使病案管理人員成為知法、懂法、護(hù)法的高素質(zhì)工作者。

（五）制定合理的工作流程，確保制度落實(shí)到位，實(shí)現(xiàn)病案的科學(xué)管理與利用

建立健全與新形勢、與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的病歷管理機(jī)制，成立醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理病歷質(zhì)量管理委員會，各科室配備質(zhì)量管理小組，規(guī)范病歷形成、歸檔、借閱制度及復(fù)印的流程，扎實(shí)做好病案的收集、整理和保管工作，確保相關(guān)制度落實(shí)落細(xì)。同時，醫(yī)院要建立病案目標(biāo)管理責(zé)任制，并按要求兌現(xiàn)獎懲。

在新時代，全面落實(shí)退役軍人群體的待遇，切實(shí)維護(hù)退役軍人群體的合法權(quán)益，使該群體有更多的獲得感、幸福感，對社會穩(wěn)定乃至國防建設(shè)有著極為重要的意義。進(jìn)一步做好退役軍人精神病患者的病案管理工作，是其中重要一環(huán)，應(yīng)予高度重視。因此，加大退役軍人病案管理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度，建立更加專業(yè)化、數(shù)字化、系統(tǒng)化的病案管理系統(tǒng)，全面提升管理水平和服務(wù)能力，是全社會義不容辭的責(zé)任，亦是檔案專業(yè)工作者的神圣職責(zé)所在。

（作者單位：河北省榮軍醫(yī)院）