蔣 茜 王乾貝 蔡永華

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示，中國人口老齡化形式日趨嚴峻，估計至2050年中國60歲以上的老年人口數(shù)量將達到4億以上，占全國總體人口的31.3%，80歲以上的高齡老人也將達到9 040萬人，成為全球最大的高齡老年群體。迅速“老去”的中國對我國老年醫(yī)療衛(wèi)生保健服務帶來了挑戰(zhàn)，催生了老年康復護理的發(fā)展。隨著年齡的增長，人的身心功能逐漸退化，慢性病發(fā)病率逐漸增高，大多會發(fā)生身體功能受限或殘疾，日常生活能力嚴重受損，其不僅影響著老年人的生活質量，還會對家庭產(chǎn)生照護依賴，從而影響到整個家庭的經(jīng)濟和健康[2]。老年康復護理以功能訓練、全面康復、重返社會為原則，強調最大程度恢復老年人的生活自理能力、提高生活質量，更大程度地釋放家庭和社會勞動力[3]，與我國“健康中國”夢相契合，因此老年康復護理的發(fā)展，有助于積極應對人口老齡化，背負起養(yǎng)老、護老的使命和重任。近年來，老年康復護理受到了世界各地的廣泛重視，跨學科老年康復護理團隊的建立模式逐漸成熟，腦卒中康復、肺康復、心臟康復等康復護理內容向多元化發(fā)展，長期照護服務體系中逐步融入老年康復護理。然而，我國老年康復護理尚處于發(fā)展的初級階段，本文將就我國老年康復護理的特點、現(xiàn)狀進行綜述。

1 老年康復護理的特點與趨勢

1.1 全人的康復護理 全人護理源于憐憫為懷的理念和實踐，本著尊重人的價值和尊嚴，以維護個人身體、心理、社交及精神思想的全福祉。老年康復護理打破傳統(tǒng)的以“疾病”為中心的康復護理模式，以老年綜合評估為基礎，對老年人的軀體疾病、認知、精神心理、日?；顒幽芰?、生活環(huán)境、家庭環(huán)境和社會支持、宗教信仰等系統(tǒng)進行綜合評估[4]，目的是為了明確老年人存在的健康問題，從而制定專門的、個體化的康復措施和隨訪計劃。通過綜合評估，全面了解老年人的“身-心-社-靈”各個方面的功能缺陷，全面判斷康復和護理需求，合理安排治療和護理方案，改善治療或家庭居住環(huán)境，以老年人為中心提供全面的護理，滿足其各方面的健康需求，促進功能的恢復，提高自我照顧能力，讓老年人能夠過自己的生活，而不依賴于他人。

1.2 全隊的康復護理 老年人軀體功能衰退，普遍存在多種慢性病共存、多重用藥的問題，存在認知、心理和社交障礙，在制定康復護理措施時，需權衡各項措施的利弊。研究[5]顯示，老年人群中腦卒中、惡性腫瘤、缺血性心臟病、抑郁等慢性疾病患病率高，與年齡相關的尿失禁、聽力和視力受損、認知下降、行動能力減弱較慢性病更為常見。因此，需要綜合考慮老年人的軀體健康狀況、認知狀況、營養(yǎng)狀況、用藥種類等，組建由以康復科為主導的神經(jīng)內外科、心內科、精神科、營養(yǎng)科、藥劑科、護理等多學科組成的團隊，制定運動康復、心臟康復、肺康復、認知康復、精神康復、營養(yǎng)干預等有效的康復方案。

1.3 全程的康復護理 全程康復護理是指從疾病預防到臨終關懷，從急性期預防并發(fā)癥的發(fā)生到恢復期功能訓練康復，從綜合醫(yī)院治療到居家護理，為老年人提供連續(xù)性的服務，有尊嚴地走到生命的終點。老年康復護理會貫穿老年人照護的始終。以我國疾病負擔最重的腦卒中為例，在疾病的急性期，要注重功能位的擺放，預防壓瘡和血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；在病情穩(wěn)定后，及早開展運動訓練，幫助老年患者盡可能地恢復到其病前的生活狀態(tài)，或最大可能地保留及運用其殘存的功能；在出院后，到康復醫(yī)療機構繼續(xù)進行系統(tǒng)的康復訓練和心理指導，加強家庭社會支持和指導康復器具的使用等；而后，根據(jù)患者的經(jīng)濟實力、日常生活能力等社會經(jīng)濟因素，選擇轉到養(yǎng)老機構、社區(qū)機構或家庭，定期予康復指導或入戶訪視[6]。由此，腦卒中患者及時開展全面的康復訓練，并加強了醫(yī)院與康復機構、社區(qū)或家庭的密切聯(lián)系，有利于殘障老年人能夠得到連續(xù)性的、規(guī)范的、專業(yè)化的康復護理服務。

1.4 全家的康復護理 在老年綜合評估中，護理人員會評估老年人的家庭信息，建立家庭信息檔案，根據(jù)康復需求和社會資源，為老年人和家屬提供持續(xù)的護理服務及康復支持。世界衛(wèi)生組織的報告[8]顯示，老年人的“依賴”程度與家庭成員的身體-心理-社會健康息息相關[7]，例如老年癡呆患者的照護已經(jīng)成為全球關注的焦點。老年康復的護理理念則強調獨立，重點是發(fā)揮病患生活能力較強之處，鼓勵其自我護理，盡力而為。以環(huán)境改良為主，以患者為中心，強調老年人功能的恢復，尊重患者的自主權，目的在于功能重建，提高老年患者的日常生活能力，降低“依賴”程度，從而減輕家庭的負擔，進而降低社會負擔。

1.5 國內應用情況 老年人的身心功能逐漸退化，慢性病、共病、體能衰弱等因素導致疾病康復時間延長，而目前我國醫(yī)療資源分布不均且資源有限，老年人疾病急性期后需要康復治療時常常被建議在社區(qū)或家中進行康復或休養(yǎng)，其中大多數(shù)老年人不能得到專業(yè)的康復護理，致使康復效果不佳。

2 老年康復護理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

2.1 缺乏連續(xù)性的康復護理服務模式 連續(xù)性護理是指護理服務不受患者出院的限制，隨著患者回歸家庭，治療服務也延伸到家庭、社區(qū)。因老年人身心功能逐漸退化，慢性病發(fā)病率增高，多有身體功能受限或殘疾的發(fā)生，日常生活能力嚴重受損，當老年人出院后需要得到各種康復指導，其連續(xù)性護理需求問題凸顯。現(xiàn)階段，我國老年康復護理服務主要有5種模式[9](見表1)，5種模式均較重視老年病急性期的醫(yī)療服務，在疾病的恢復期或穩(wěn)定期的康復和隨訪中出現(xiàn)了斷層現(xiàn)象。究其原因，一方面在于，醫(yī)院、長期照護機構、社區(qū)、家庭四者彼此之間缺乏有效銜接的橋梁，尚無成熟的轉診機制和健康評估體制。另一方面，以社區(qū)或長期照護機構為依托的康復護理發(fā)展不完善，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務站或養(yǎng)老院康復護理發(fā)展不成熟，缺乏康復護理人才，缺乏康復護理設施。加拿大老年綜合護理系統(tǒng)模式借助于來自跨學科團隊的全面的老年醫(yī)學評估，服務者協(xié)調各醫(yī)療機構、社區(qū)、療養(yǎng)院之間，為虛弱的老年人提供連續(xù)性、有效性的服務，包括康復住院治療、日間醫(yī)院康復、社區(qū)康復、家庭援助等項目，其最終改善了老年人健康狀況和生活質量，降低了醫(yī)療成本[10]。我國可以借鑒其先進的理念和服務模式，結合醫(yī)療康復發(fā)展現(xiàn)狀，探索健全的中國特色連續(xù)性康復護理服務模式。

表1 老年康復護理服務模式

2.2 傳統(tǒng)家庭康復護理模式陷入困境 近30余年，中國家庭規(guī)模和結構發(fā)生了劇烈的變化。1974年，平均家庭規(guī)模稍低于5人，到 1990 年約為4人，2000 年為3.4人，2010 年為 3.1 人。僅擁有一代人的家庭逐漸增多，到2010年，幾乎80% 的中國家庭僅擁有一代或者兩代人，而在1930年此比例約為50%[11]。除此之外，隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，年輕人逐漸向城市遷移，需更多地專注于職業(yè)發(fā)展，希望減少來自家庭的羈絆，這都意味著年輕人能夠用于照護老年人的時間越來越少[12]。因此，無法再將長期照護老年人的全部責任都托付給年輕的家庭成員(主要是子女)。

2.3 老年康復護理人才短缺已經(jīng)成為制約老年康復護理發(fā)展的瓶頸 我國老年護理發(fā)展速度緩慢，老年康復護理發(fā)展更為嚴重滯后。一方面，在康復護理專業(yè)方面，我國尚未創(chuàng)辦康復專業(yè)學歷教育，目前僅僅開展了一些短期的康復護理專業(yè)培訓班，我國康復護理人員的數(shù)量遠遠低于發(fā)達國家；另一方面，老年康復護理是結合老年護理學和康復護理學的綜合專業(yè)，導致在崗的康復護士大多缺乏老年護理專業(yè)資質，專業(yè)素質差強人意，缺乏老年護理的基本理論、基本技能、基本知識[3]。因此，無論是學校教育，還是專業(yè)培訓，需要重視老年康復護理人才的培養(yǎng)，希望將養(yǎng)老、康復、護理三者融合在一起，擴大人才隊伍，提高整體專業(yè)素養(yǎng)。

3 老年康復護理發(fā)展展望與建議

3.1 基于老年綜合評估完善老年康復護理的評估機制 精準的老年綜合評估是制定康復干預措施的基礎，有著至關重要的指導作用。目前，我國老年綜合評估工具的發(fā)展尚不成熟，主要在醫(yī)院展開應用，未真正的實現(xiàn)將醫(yī)院、長期照護機構或家庭、社區(qū)銜接起來的價值。因此，研究者可借鑒國外標準化的老年綜合評估工具，如國際居民評估工具(international resident assessment instruments，interRAI)[13]，持續(xù)評估記錄和評價條目集(continuity assessment record and evaluation item set，CARE Item Set)[14]，將不同醫(yī)療或照護機構做的調研和驗證應用到老年康復護理，為老年人提供連續(xù)性的照護奠定基礎。老年康復護理評估機制的建立有助于實現(xiàn)更加標準化的康復護理服務認定，可以有效構建具有連續(xù)性的康復護理模式，實現(xiàn)全程護理的目標。

3.2 構建三級康復醫(yī)療體系 2011年頒布的《關于開展建立完善康復醫(yī)療服務體系試點工作的通知》[15]明確提出“注重預防、治療、康復三者結合”的要求，建立完善的三級康復醫(yī)療體系。即急性期治療后，首先在三級醫(yī)院進行不超過30 d的專家康復指導；其次在亞急性期與二級康復?？漆t(yī)院進行不超過2個月的功能恢復；最后回到家庭或社區(qū)的康復醫(yī)療機構。國家正在積極推動雙向轉診制度的落實，在雙向轉診體系下，當康復患者病情復發(fā)時，可以返回上一級醫(yī)療機構或?？七M行對癥治療；等待病情穩(wěn)定后，仍回到下一級醫(yī)療機構或康復中心繼續(xù)康復治療。根據(jù)最新研究[9]，在分級診療基礎上進行的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療，不但可以有效地促進患者神經(jīng)功能恢復，而且可以減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔。三級康復醫(yī)療體系的建立，可以清晰、明確地為不同病期的患者提供連續(xù)性的康復護理服務。還可以通過社區(qū)康復護理服務緩解家庭護理的困境與壓力，早日實現(xiàn)“全程康復護理”的目標。

3.3 建立“養(yǎng)老-康復-護理”一體化的模式 真正實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所依、老有所樂”的目標，仍需要國家政策的支持，建立完善的社會醫(yī)療保障體系。從核心層面聚焦老年人的需求，最頂層的設計是構建“醫(yī)養(yǎng)護一體化”的服務模式。從康復人力資源層面講，鼓勵社區(qū)或長期照護機構引入人才，建立由營養(yǎng)師、康復師、護理人員、家庭醫(yī)生、社會工作人員等共同建立起來的團隊，開展綜合評估，購置康復醫(yī)療設備和器械，加強康復宣傳和教育。除此之外，從擴展層面講，要關注基本需求之上的更高需求，對老年人疏導、陪伴及精神慰籍，開展社交娛樂活動，滿足老年人的文體、社交的需求。總之，希望國家政策的支持，社會參與，全民行動，共同建立起實現(xiàn)“養(yǎng)老-康復-護理”一體化的長期照護機構或社區(qū)服務?！搬t(yī)養(yǎng)護一體化”的建立不僅可以彌補家庭護理的困境，還可以助力“全人康復護理”的實現(xiàn)。

3.4 實現(xiàn)中、西醫(yī)康復護理的融合 中醫(yī)的養(yǎng)生觀、飲食觀、運動觀吻合老年人的特點和需求而成為中國老年康復的特色和優(yōu)勢。中醫(yī)有獨特的人文精神和綜合治療價值，心身雙調。許多中醫(yī)康復技術，如針灸、拔罐、推拿、火療等技術，在老年人群中接受度高。因此，根植于中國文化的中醫(yī)康復，將西醫(yī)的物理康復技術與中醫(yī)康復技術相融合，發(fā)展具有中國特色的康復護理技術。中、西醫(yī)結合的康復護理方式，可有效解決康復護理人才短缺的情況。

3.5 加強老年康復護理人才隊伍建設 老年康復護理人才隊伍的建設，將大大改善康復護理人才短缺的狀況，為康復護理提供更充足的人才儲備。

老年康復護理?？婆嘤枺簯涌炜祻蛯？苹嘤栆詽M足老年康復需求、臨床需求。康復評定既要全面，又要有針對性；康復始于評定終于評定，應選擇適當?shù)脑u定方法，評定內容包括機體結構與功能、日常生活活動能力及生活質量等。

醫(yī)學教育體系改革：為加強老年康復護理人才隊伍的培養(yǎng)，雖然目前大部分護理院校已設置老年護理課程，但是仍需要繼續(xù)提高各級教育機構的重視程度，將老年護理學全面納入護理課程設置，成為護理專業(yè)教育的必修課之一。在臨床護理實踐中，要求護士能夠負擔起老年康復護理的各項工作，全面實施整體護理。同時應促進醫(yī)學教育體系改革，提高康復教學比重，普及康復理念，最終惠及患者。護士一人多證，除護士資格證之外，獲取康復治療師證，鼓勵臨床護士兼職康復治療師，也是未來的發(fā)展趨勢之一。

4 小結

老年康復護理是健康事業(yè)的重要環(huán)節(jié),維護老年人尊嚴,了解他們的困擾，順“因”給予尊重和支持，重視個體化康復護理是其重點環(huán)節(jié)。通過功能康復鍛煉，以幫助老年人防病治病、減少后遺癥、心理調整、促進各項功能恢復為目的，充分發(fā)揮其殘存功能，能夠達到生活自理、回歸家庭與社會。除此之外，現(xiàn)代科技前沿的發(fā)展和成果越來越體現(xiàn)出學科的交叉化，在康復干預的高新技術上也是如此，其發(fā)展有賴于康復醫(yī)學與工程學、電子學、信息科學、神經(jīng)科學等多個學科的相互交叉和融合，今后期待著跨學科交叉融合的創(chuàng)新成果，進一步推動老年康復護理學的發(fā)展。