萬永杰 婁茜華 郭永傳

釘棒系統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱骨折的經(jīng)典手術(shù)方法，廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療中，臨床效果較為滿意，經(jīng)典入路需要剝離椎旁肌，既能復(fù)位固定骨折,又能兼顧椎管減壓。但有研究[1-3]認為，椎旁肌的剝離嚴重影響患者的預(yù)后，椎旁肌保護越來越受到重視，Wiltse入路因能較好地保護椎旁肌越來越多地應(yīng)用于臨床，為了獲得更好的復(fù)位效果和更高的穩(wěn)定性，傷椎置釘開始應(yīng)用于臨床實踐[4-5]。本研究采用Wiltse入路經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎壓縮骨折取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月開封市第二中醫(yī)院骨二科收治行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的胸腰椎壓縮骨折患者67例，按照擲硬幣方法隨機分為兩組。A組32例，男性 20例，女性12例;年齡32～58歲，平均(41.9±0.9)歲;傷椎壓縮程度I 度16例， II度14例， III度2例。B組35例，男性22例，女性13例;年齡31～59歲，平均(42.3±1.1)歲；傷椎壓縮程度I度18例，II度15例， III度2例 。完善術(shù)前檢查后患者無手術(shù)禁忌，手術(shù)方式均征得患者的知情同意，排除標準：既往患有腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎或有外傷史。術(shù)前兩組患者年齡、性別、骨折類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行全身麻醉，由同一組醫(yī)師實施手術(shù)。A組患者為對照組，采用常規(guī)后正中入路，剝離椎旁肌，于傷椎上下鄰近椎體置椎弓根螺釘實施釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。B組患者為觀察組，采用Wiltse入路，傷椎上下鄰近椎體置椎弓根螺釘4枚，傷椎雙側(cè)椎弓根置短釘，安裝預(yù)彎棒，撐開并固定，C臂透視確認骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，取出壓縮相對嚴重側(cè)的椎弓根螺釘，豐富的髂骨顆粒經(jīng)椎弓根釘?shù)乐踩雮底刁w，明膠海綿封堵傷椎椎弓根釘?shù)揽?。術(shù)后，兩組均常規(guī)放置引流管1根，根據(jù)引流量于術(shù)后1～2 d拔除，術(shù)后臥床2周，之后佩戴專用胸腰支具保護下床活動，支具佩戴2個月后去除。術(shù)后24個月，復(fù)查胸腰椎正側(cè)位DR片。

1.3 觀察指標 ①傷椎節(jié)段后凸Cobb角: X線側(cè)位片上傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線相交所形成的角；②傷椎椎體前緣高度比(anterior vertebral height ratio,AVHR)[6]：傷椎椎體前緣在X線側(cè)位片的高度與傷椎鄰近上下位椎體前緣高度的平均值的比值；③視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)；④功能障礙指數(shù)評分(oswestry disability index，ODI)；以上指標均在術(shù)前當日及術(shù)后24個月檢查采集; ⑤術(shù)后24個月應(yīng)用健康調(diào)查簡表(The MOS item short from health survey,SF - 36)[7]對兩組患者總體健康、生理職能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能、活力8個方面進行評分。觀察并比較兩組患者上述各指標的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后24個月Cobb角、AVHR、ODI評分比較 術(shù)后24個月，B組患者Cobb角、ODI、VAS評分降低水平均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，AVHR升高水平高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后SF-36評分比較 術(shù)后 24個月，B組患者生理職能、軀體疼痛、社會功能、活力評分均高于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后24個月與術(shù)前Cobb角、AVHR、ODI、VAS評分比較

表3 術(shù)后24個月兩組患者SF-36量表相關(guān)指標比較分)

3 討論

后路切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的常用方法，對于單節(jié)段椎體骨折的手術(shù)治療傳統(tǒng)采用4釘2棒固定，雖取得了一定的效果，但術(shù)后椎體高度丟失、內(nèi)固定失效等常影響患者預(yù)后[8]。在椎體前縱韌帶損傷的情況下，單純地采用4釘2棒的固定方式椎體高度的恢復(fù)往往非常困難，術(shù)后殘留椎體后凸。單節(jié)段椎體壓縮骨折采用經(jīng)椎弓根傷椎置釘?shù)墓潭ǚ绞?，傷椎椎弓根植入短釘，為骨折?fù)位提供了應(yīng)力支點，根據(jù)骨折壓縮的部位及程度選擇椎弓根螺釘?shù)膿伍_順序[9]，不增加固定節(jié)段，盡最大可能保留脊柱的活動度，矯正椎體后凸和水平移位，能夠獲得更好的椎體復(fù)位，在一定程度上分散了椎體椎弓根應(yīng)力，避免椎弓根釘棒系統(tǒng)的應(yīng)力集中和疲勞，減少內(nèi)固定的失效等不良事件的發(fā)生。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，椎體復(fù)位后局部將產(chǎn)生“缺損空殼”[10]現(xiàn)象，影響骨質(zhì)愈合及承擔載荷應(yīng)力的能力，這種“缺損空殼”現(xiàn)象與椎體高度的再丟失直接相關(guān)，復(fù)位后的椎體骨質(zhì)缺損也會影響骨折的愈合。有學(xué)者[11]嘗試用骨水泥填充骨缺損，取得了一定效果，但對于年輕患者而言并非首選。傷椎植骨在填充骨缺損方面的效果在臨床中已得到證實[12-13]。本研究術(shù)中傷椎置釘復(fù)位后，選取原壓縮相對嚴重側(cè)，去除傷椎椎弓根螺釘，取自體髂骨，經(jīng)椎弓根釘?shù)镭S富植骨，填充復(fù)位后的椎體缺損區(qū)域，促進了骨質(zhì)愈合。

Wiltse入路最大的優(yōu)點在于椎旁肌的保護與進針點的良好顯露，更能體現(xiàn)微創(chuàng)化的理念。本研究中，術(shù)后24個月Wiltse入路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘組患者Cobb角、AVHR、VAS評分、ODI評分與術(shù)前的差值均大于單純跨節(jié)段固定組患者，表明采取Wiltse入路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘組手術(shù)方式能夠更好地恢復(fù)椎體的序列、椎體高度和改善腰椎功能，兩組患者遠期緩解疼痛效果Wiltse入路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘組優(yōu)于單純跨節(jié)段固定組，Wiltse入路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘組能夠取得更好地臨床效果；術(shù)后24個月應(yīng)用SF-36健康調(diào)查簡表評價兩組患者，Wiltse入路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘組患者生理職能、軀體疼痛、社會功能、活力評分均高于單純跨節(jié)段固定組,Wiltse入路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘患者能夠獲得更高的生存質(zhì)量。傷椎經(jīng)椎弓根植骨置釘?shù)姆椒ㄔ诰唧w臨床實踐中的不同之處在于單側(cè)置釘或雙側(cè)置釘，植自體骨或同種異體骨或人工骨[14-16]。本研究采用單側(cè)置釘對側(cè)經(jīng)椎弓根置釘?shù)姆椒?，植骨的供體是自身髂骨骨質(zhì)，自體骨更易于成活，自體松質(zhì)骨活性成分有利于誘導(dǎo)成骨。采用Wiltse入路不剝離椎旁肌而避免了椎旁肌的損傷，最大限度地保護椎旁肌，有利于術(shù)后椎旁肌功能的恢復(fù)，進而改善患者預(yù)后，提高臨床治療效果。綜上所述，Wiltse入路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折，能夠兼顧骨折復(fù)位及內(nèi)固定應(yīng)力均衡，是治療胸腰椎骨折的一種有效方法，取得了較為滿意的治療效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。