陳 靜 吳 軍

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)作為一種慢性、非特異性炎癥性疾病，病程反復(fù)遷延且無法根治，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。此外，由于進(jìn)食減少、腸道功能障礙、藥物等因素的影響，18%～62%的UC患者合并不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良又是不良臨床結(jié)局的獨立危險因素，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[3-4]。因此，針對UC患者營養(yǎng)不良的早期識別及干預(yù)尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)因其經(jīng)濟(jì)、便捷，且臨床療效顯著，副反應(yīng)少，是目前臨床最常用的營養(yǎng)支持方式。本研究探討EN對活動期UC患者營養(yǎng)、免疫及生存質(zhì)量的影響，以求為UC患者的營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月至2019年12月淮南朝陽醫(yī)院收治的活動期UC患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018版《炎癥性腸病診斷與治療共識意見》[5]中UC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表2002(NRS2002)≥3分；③活動期UC；④臨床資料如腹部超聲、胃腸鏡、實驗室指標(biāo)完整；⑤認(rèn)知狀態(tài)正常，能正常理解并完成調(diào)查問卷；⑥無抑郁、焦慮等疾病；⑦未合并妊娠或腫瘤；⑧無自身免疫性疾病或近期免疫制劑用藥史；⑨臨床資料及隨訪資料完整。共收集121例活動期營養(yǎng)不良的UC患者，并依據(jù)營養(yǎng)治療方式不同將患者分為研究組(EN)和對照組[采用全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)]，其中研究組82例，對照組39例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 UC治療方案參照《炎癥性腸病診斷與治療共識意見》[5]，營養(yǎng)治療方案遵循《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識》[6]。研究組患者在明確營養(yǎng)風(fēng)險后，于內(nèi)鏡下留置鼻空腸營養(yǎng)管，EN制劑主要為腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP)(華瑞制藥，國藥準(zhǔn)字J20020588)、復(fù)方營養(yǎng)混懸劑(青島海匯生物，國藥準(zhǔn)字H20003562)。根據(jù)患者EN喂養(yǎng)耐受情況，逐漸增加劑量；3 d內(nèi)爭取達(dá)到目標(biāo)值25～30 kcal/(kg·d)。對照組患者給予TPN，入院即建立深靜脈通路，隨后給予TPN。TPN注射液包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素等，目標(biāo)能量同樣為25～30 kcal/(kg·d)，糖脂比約1∶1，熱氮比100～150∶1。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者入院時年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病程、病變范圍、病情嚴(yán)重程度等一般臨床數(shù)據(jù)。參照蒙特利爾分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者病變范圍被分為直腸型、左半結(jié)腸型及廣泛結(jié)腸型；參照改良Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)[8]對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評定。所有患者入院當(dāng)天采用NRS 2002營養(yǎng)評分量表[9]篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險，總分≥3分為營養(yǎng)不良；分別于入院當(dāng)天治療前(第1天)，營養(yǎng)支持第7天及第14天，復(fù)查營養(yǎng)指標(biāo)(清蛋白、前清蛋白)及免疫指標(biāo)(IgA、IgG及補(bǔ)體C3、C4)。使用全自動生化儀檢測營養(yǎng)水平指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測免疫功能指標(biāo)。同時于出院后1周門診復(fù)查時，由專人采用炎癥性腸病生存質(zhì)量專用量表(inflammatory bowel disease questionnaire，IBDQ)[10]及普適性簡明健康調(diào)查問卷量表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)[11]對所有患者生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同觀察時間點營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組不同時間點營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)測量資料方差分析，組間清蛋白、前清蛋白水平存在差異(P<0.05)，同時存在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同觀察時間點營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同觀察時間點免疫指標(biāo)比較 兩組不同時間點免疫指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)測量資料方差分析，組間IgA、IgG、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平存在差異(P<0.05)，同時均存在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組出院后1周生存質(zhì)量比較 研究組出院后1周IBDQ評分量表及SF-36量表各維度得分及總分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組不同觀察時間點免疫指標(biāo)比較

表4 兩組出院后1周生存質(zhì)量比較分)

3 討論

作為炎癥性腸病的一種亞型，UC基礎(chǔ)病理生理學(xué)同樣表現(xiàn)為反復(fù)性遷延性非特異性腸道炎癥性改變。而腸道炎癥性病變所導(dǎo)致的攝食減少、腹瀉、腸道黏膜營養(yǎng)吸收障礙、分解性代謝增加、代謝紊亂等多因素影響下，營養(yǎng)不良成為炎癥性腸病患者最常見不良全身癥狀之一[12-13]。營養(yǎng)不良是疾病惡化和不良預(yù)后的獨立危險因素，隨著對營養(yǎng)不良、營養(yǎng)支持治療理論和臨床研究的不斷深入，營養(yǎng)支持治療已逐漸成為多種疾病的一線治療措施。因此，在活動期UC患者中，通過篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險，早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者，并有效地給予營養(yǎng)支持治療具有重大臨床意義。

EN是臨床營養(yǎng)支持治療最常用方式，具有經(jīng)濟(jì)實惠、安全有效等優(yōu)點，且更符合人體生理。其在克羅恩病患者中已被證實具有誘導(dǎo)癥狀緩解，維持緩解狀態(tài)，降低復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量等積極作用[14-15]，但其在UC患者中的作用尚缺乏足夠的相關(guān)研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于TPN，EN改善患者臨床營養(yǎng)狀態(tài)效果更佳，且有助于增強(qiáng)患者免疫功能。辛麗敏等[16]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合EN不僅有助于提高UC患者抗炎治療的臨床有效率，同時有助于內(nèi)鏡下腸道黏膜病變緩解率的提高，且中重度UC患者EN應(yīng)用效果更佳；王繡芳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，相比于TPN，EN能夠更有效的改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者免疫功能，還有助于保護(hù)患者胃腸道黏膜屏障。以上研究結(jié)論與本研究相似，提示EN有助于提高活動期營養(yǎng)不良UC患者的營養(yǎng)水平，改善患者免疫功能。

本研究通過進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，相比于TPN，EN能更有效地提高患者生存質(zhì)量?；颊叩男睦頎顟B(tài)在慢性疾病中扮演著重要角色，幾乎所有的慢性疾病都是身心疾病[18-19]。目前，國內(nèi)外尚無UC根治手段，此類患者病情長期在復(fù)發(fā)與緩解之間交替，嚴(yán)重影響患者的身心健康和社會功能，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。國外有學(xué)者[20]發(fā)現(xiàn)，UC患者胃腸道不適及腦腸軸自主神經(jīng)系統(tǒng)會通過雙向反饋導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，而負(fù)面情緒又會進(jìn)一步導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致腸道運動及分泌功能受損，影響腸道黏膜屏障功能。李婉[21]在其研究中發(fā)現(xiàn)，UC患者生存質(zhì)量及焦慮抑郁狀態(tài)與疾病活動度顯著相關(guān)。因此，EN不僅能更有效地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、改善患者免疫力，而且能控制UC疾病活動度，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，EN可顯著有效地提高活動期營養(yǎng)不良UC患者的營養(yǎng)水平，改善患者免疫功能，并有助于提高患者院外生存質(zhì)量。但目前相關(guān)研究尚較少，臨床中EN制劑和輔助聯(lián)合制劑種類繁多，EN支持的方式、劑量、應(yīng)用時間長短、頻率等問題需進(jìn)一步深入探討。