李文翔 陳 虎 劉 鵬

大隱靜脈曲張是臨床常見且高發(fā)的周圍血管疾病之一，該病發(fā)展緩慢，早期癥狀不顯著，極易造成患者延誤治療，伴隨病程的延長和病情的加重，患者下肢淺靜脈系統(tǒng)會變得局限性、節(jié)段性的圓柱狀或囊狀的擴張，造成下肢靜脈功能不全，影響患者正常的生活和工作[1]。目前，臨床治療方法主要有一般保守治療和手術治療，前者主要是通過物理方法進行改善，但效果并不顯著，后者效果顯著且手術方法隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展而獲得更新[2]。目前，腔內激光閉合術(endovenous laser treatment，EVLA)是大隱靜脈曲張微創(chuàng)手術治療的首選方案[3-4]，本文選擇大隱靜脈曲張患者進行單純常規(guī)高位結扎抽剝術及聯(lián)合EVLA治療，對比2種治療方案的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年6月蚌埠市第一人民醫(yī)院收治的100例大隱靜脈曲張患者作為研究對象，按照雙色球法分為觀察組與對照組，每組50例。兩組患者性別、年齡、病變部位、CEAP分級等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①入組病例均不同程度的表現(xiàn)有淺靜脈曲張、患肢酸脹疼痛等癥狀，均經彩色多普勒超聲診斷明確者；②患肢表面皮膚完好，無血栓形成或病史者。排除標準：合并嚴重器質性疾病、血液系統(tǒng)疾病、原發(fā)性下肢深靜脈功能不全、靜脈瓣功能不全、腫瘤、血栓病史、大隱靜脈主干極度彎曲及拒絕接受本研究者。所有患者均知情本研究，并簽署知情同意書。

1.3 方法 術前，利用超聲對患者深靜脈通暢情況和大隱靜脈主干迂曲狀況進行評估，并以油性記號筆進行標記。

對照組患者均進行高位結扎隱股靜脈交接處。在股動脈內側，自腹股溝韌帶向下作彎向內側的縱行或斜行5～6 cm切口；股動脈內側切開淺筋膜，顯露卵圓窩，尋找大隱靜脈與股靜脈的匯合處，并以彎止血鉗分離出大隱靜脈主干。沿靜脈干分離，一一結扎，切斷旋髂淺、腹壁淺、陰部外淺、腹外側和股內側靜脈等分支，直至大隱靜脈進入股靜脈處。從大隱靜脈后方引起一根粗絲線，在距離股靜脈0.5～1.0 cm處結扎大隱靜脈。自踝部向上順血流方向插入硬式或軟式靜脈剝離器，如遇到阻力，表示可能已達靜脈曲折部位或已達深靜脈交通支的平面，在皮膚外觸膜到剝離器圓柱狀金屬頭后，在相應處的皮膚另作一小切口，顯露該處靜脈，在剝離器頭部的上、下兩端結扎血管，并于兩結扎線間切斷靜脈。將剝離器自卵圓窩切口處均勻用力拉出，邊抽邊壓迫止血，整條大隱靜脈可隨之而出。繼續(xù)從下段切口以同樣方法向下分段抽出曲張的靜脈，直至踝部。曲張靜脈的主干剝脫后，對仍然顯現(xiàn)的粗大分支，亦要仔細分離、剝脫?？p合各切口，整個下肢用彈力繃帶或彈力襪均勻用力包扎，以防剝脫部位出血。

觀察組患者均采用高位結扎隱股靜脈交接處聯(lián)合EVLA治療，高位結扎隱股靜脈交接處操作同對照組。EVLA：在內踝大隱靜脈溝進行大隱靜脈穿刺，置入導絲，沿標記走行插入5F 直頭導管至隱股靜脈交接處，再置入激光光纖檢查大隱靜脈走行是否與標記一致，定位光纖頂端于隱股靜脈交接處下方0.5～1 cm處，再以生理鹽水沿大隱靜脈走行向隱筋膜間隙內進行注射，以隆起2～5 mm為宜。退出導絲并置入激光光纖，發(fā)射功率12 W，脈沖時間1 s，間隔1 s。發(fā)射激光時需要同時對閉合曲張靜脈進行燒灼并后撤導管和光纖。注意置入激光光纖時需要打開指示光源，確保光纖準確沿著大隱靜脈走行。后撤導管和光纖時，速度不宜太快，控制在5 mm/s。過快容易影響治療效果，過慢會導致血管破裂出血或引起血管周圍組織和皮膚的灼傷，激光閉合曲張淺靜脈。治療結束后，常規(guī)冷敷壓迫治療，囑患者用彈力襪包扎1～3個月。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者術中出血量、切口長度及手術時間、住院時間等指標。采用靜脈曲張評分(aberdeen varicose vein symptom severity score，AVVSS)[5]、慢性靜脈功能不全問卷(chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)[6]對兩組患者術前、術后6個月的靜脈曲張程度、生活質量水平進行評價。其中AVVSS評價內容包括疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、炎癥、硬結、潰瘍數(shù)量、潰瘍直徑、持續(xù)時間、壓迫性治療等，得分越高，提示患者靜脈曲張程度越嚴重。CIVIQ評價內容包括疼痛、體能、社會活動和精神心理等，得分越高，提示患者生活質量水平越高。另隨訪12個月，比較兩組患者術后并發(fā)癥及大隱靜脈完全閉塞情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間等指標進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但觀察組患者切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者手術前后AVVSS及CIVIQ評分比較 兩組患者術前AVVSS、CIVIQ評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后6個月的AVVSS、CIVIQ評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術前與術后第3天AVVSS、CIVIQ評分的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后AVVSS及CIVIQ評分比較分)

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

大隱靜脈曲張常規(guī)手術治療方案以高位結扎或剝脫為主，但創(chuàng)傷較大、出血量多、并發(fā)癥較多，而且容易復發(fā)，因此其治療效果不甚理想[7]。EVLT是當前臨床大隱靜脈曲張微創(chuàng)手術的首選方案之一，與傳統(tǒng)手術相比，不僅創(chuàng)傷小、手術效果相當，而且僅需要局部麻醉，術后恢復快、并發(fā)癥少，擴大了適應證范圍，因此在臨床中也獲得了廣泛的認可和青睞[8]。本研究選擇高位結扎隱股靜脈交接處聯(lián)合EVLT與單一高位結扎抽剝術進行比較，與對照組患者術后6、12個月的大隱靜脈完全閉塞率相比，聯(lián)合治療的閉塞率顯著提高至90.00%和100.00%。雖然高位結扎隱股靜脈交接處在手術效果上也能夠獲得一定的效果；但與EVLT相比，仍存在一定的不足，尤其在大隱靜脈術后完全閉塞率無法達到100.00%。原因在于傳統(tǒng)手術未能完全抽剝大隱靜脈之故[9]，而EVLT能夠通過利用特定波長激光的熱效應來刺激靜脈血管[10]，能夠直接誘導血栓形成和纖維化的發(fā)生，而且還能夠利用血液加熱對靜脈血管壁的損傷來進一步實現(xiàn)和鞏固血管閉塞[11]。

目前，臨床認為最有價值和最有意義的大隱靜脈曲張治療方案是手術治療，本研究結果也證實，兩組接受手術治療的患者，其術后6個月的AVVSS、CIVIQ評分均較術前明顯改善，表明2種手術治療對患者的臨床癥狀改善均能夠起到積極的促進作用，進一步肯定了手術治療的價值。隨著患者對手術安全以及術后恢復的要求不斷提高，不同手術方案的的預后差異成為臨床衡量手術效果的關鍵。本研究結果證實觀察組患者的術后6個月上述指標均優(yōu)于對照組，表明采用EVLT的觀察組在療效和價值上要高于高位結扎隱股靜脈交接處方案；而且觀察組上述評分的術前術后差值組間比較高于對照組，更進一步證實觀察組所采用治療方案效果顯著。以上結果與劉慶元等[12]的研究結果基本一致，充分表明微創(chuàng)EVLT治療在大隱靜脈曲張的手術治療中效果更佳，不僅手術創(chuàng)傷性小，而且患者術后生活質量水平更高，從而為臨床大隱靜脈手術治療方案的選擇提供重要的參考依據(jù)。

雖然EVLT技術在臨床治療中獲得了廣泛的關注、重視和應用，但由于患者對該項技術的認知較低，尤其對可能并發(fā)癥的發(fā)生存在質疑，導致該術式的應用仍受到局限。為提高EVLT手術的安全性，本研究認為臨床還需要重視相關注意事項，從而更加有效地確保手術成功率以及降低并發(fā)癥。筆者就手術治療心得總結如下：①術前嚴格評估適應證和禁忌證，其中EVLT對于動靜脈瘺、先天性動靜脈交通所致的淺靜脈曲張、有出血傾向，或正在服用抗凝、抗血小板藥物者絕對禁忌；EVLT處理迂曲嚴重的靜脈團效果仍不甚理想；②術后給予嚴格、詳細的運動指導，避免久坐、久站，監(jiān)督患者每日穿彈力襪等；③激光能量的選擇要適宜，本研究中EVLT的激光能量為30～60 J/cm，既能夠滿足對血管的損傷，又不會對周圍組織和皮膚造成額外損傷；④重視術后及隨訪工作，尤其需要注意觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并給予針對性的干預和處理。

綜上所述，與高位結扎抽剝術相比，聯(lián)合EVLT術能明顯改善大隱靜脈曲張患者臨床靜脈曲張癥狀，有效縮短其大隱靜脈完全閉塞時間，對提高患者生活水平具有重要意義，值得臨床推廣應用。