汪 毅 葉春芳 章洪志 鄒 欣 馮杜滸 華 萍 祝 妮 陳立建

腹腔鏡微創(chuàng)婦科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，但是患者術(shù)后惡心嘔吐等發(fā)生率依然較高，影響患者的舒適度，這也是制約患者術(shù)后快速恢復(fù)重要影響因素[1]。術(shù)后常見的惡心嘔吐、瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥可能是由于阿片類藥物過量引起[2-3]。而鎮(zhèn)痛不足又常常導(dǎo)致心動過速、血壓升高和術(shù)后慢性疼痛，進而對患者產(chǎn)生不利影響[4]。因此，術(shù)中阿片類藥物使用精確化可能會減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。瞳孔直徑在疼痛刺激時增大，這一現(xiàn)象被稱為“瞳孔反射性擴張”。以瞳孔直徑變化為指導(dǎo)控制術(shù)中瑞芬太尼用量，可以相對精準(zhǔn)地控制術(shù)中阿片類藥物用量[5-6]。本研究通過比較瞳孔直徑測量法相較臨床經(jīng)驗給藥法指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛，探討優(yōu)化婦科腹腔鏡手術(shù)的阿片鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的用量，以期降低患者術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率、改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1～6月在黃山市人民醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者50例，患者年齡24～56歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)時間超過30 min，排除合并眼部、心、肺、腎及消化系統(tǒng)疾病等患者。采用隨機數(shù)字表法將50位患者分為對照組與瞳孔組，每組25例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時間、麻醉時間等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)。留置針建立靜脈通道，滴注復(fù)方氯化鈉注射液。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.03 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴胺0.6 μg/kg，藥物起效后氣管插管。氣管插管后5～10 min，手術(shù)開始前，記錄心率、血壓和瞳孔直徑的基礎(chǔ)值。麻醉維持采用丙泊酚-瑞芬太尼輸注，維持整個手術(shù)中BIS值在45～60。所有患者術(shù)中采用容量控制機械通氣模式，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。平均動脈壓和心率在基礎(chǔ)值±20%范圍。手術(shù)結(jié)束接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg，格拉司瓊3 mg，總量100 mL，2 mL/h恒速輸注。

1.3 瞳孔組指導(dǎo)瑞芬太尼用藥實施方案 瞳孔組采用瞳孔尺每10 min測量1次瞳孔直徑，并根據(jù)瞳孔直徑變化指導(dǎo)瑞芬太尼的使用，具體參考研究[5]。試驗中允許的瑞芬太尼濃度低限為0.1 μg/(kg·min)。若瞳孔直徑與基礎(chǔ)值相比增加0.5 mm以上，則瑞芬太尼濃度值增加0.05 μg/(kg·min)；若瞳孔直徑與基礎(chǔ)值相比增加0.1～0.5 mm，則不改變?nèi)鸱姨釢舛?；若瞳孔直徑與基礎(chǔ)值相比增加小于0.1 mm或小于基礎(chǔ)值，則瑞芬太尼濃度降低0.05 μg/(kg·min)。對照組患者術(shù)中瑞芬太尼用量由麻醉科醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗自行決定，另由獨立的觀察者每10 min測量患者瞳孔直徑但不干涉麻醉管理，且負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師對瞳孔直徑測量的結(jié)果不知情。麻醉結(jié)束后，再將病例報告表各時間點瞳孔直徑補記錄在麻醉單中用于后期統(tǒng)計。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為術(shù)后48 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率及瑞芬太尼用量，次要觀察指標(biāo)包括術(shù)中心率平均值、收縮壓平均值、舒張壓平均值，腸道功能恢復(fù)時間(拔除氣管導(dǎo)管至第1次排氣時間)，術(shù)后住院時間及患者滿意度評分(滿分5分)。術(shù)后隨訪由同一名不知分組、經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前心率、收縮壓、舒張壓，術(shù)中心率、收縮壓、舒張壓，基礎(chǔ)瞳孔直徑，術(shù)后通氣時間及術(shù)后住院時間進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。瞳孔組患者術(shù)中瑞芬太尼用量低于對照組，術(shù)中瞳孔直徑大于對照組，術(shù)后滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較 瞳孔組患者術(shù)后惡心發(fā)生率為12.00%，嘔吐發(fā)生率為4.00%，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

全麻手術(shù)后,惡心嘔吐是令患者不適的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為30%，在婦科等高危患者中，其發(fā)生率甚至高達(dá) 70%～80%，且主要發(fā)生在手術(shù)后24～48 h內(nèi)[7]。術(shù)后惡心嘔吐會降低患者滿意度，嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸和吸入性肺炎，是患者住院時間延長和醫(yī)療費用增加的重要因素[7-8]。女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有術(shù)后惡心嘔吐史或暈動病史是術(shù)后惡心嘔吐的4個主要危險因素[8]。患者均為女性，大部分不吸煙，且術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，占據(jù)了3個危險因素?；颊吲郧也晃鼰?，無法從這兩方面研究減少患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，因此,在給予有效的止吐藥物預(yù)防惡心嘔吐的同時,應(yīng)當(dāng)注意術(shù)中管理，優(yōu)化阿片類藥物的用量，從而減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

目前，術(shù)中阿片藥物的使用主要依賴于麻醉醫(yī)師對患者血流動力學(xué)變化的經(jīng)驗性觀察，然而，這些臨床指標(biāo)反映疼痛的準(zhǔn)確性和特異性欠佳。血壓可能受到諸多因素的干擾，如術(shù)前高血壓病、血容量、腹腔鏡氣腹或降壓藥等。術(shù)中疼痛水平的監(jiān)測依舊是麻醉醫(yī)師較大的挑戰(zhàn)。術(shù)中鎮(zhèn)痛不足可能導(dǎo)致血流動力學(xué)的升高，從而給患者帶來不利影響，而阿片類藥物過量也會導(dǎo)致一系列副作用，如惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢和尿潴留等。因此，個體化的阿片類藥物應(yīng)用日益成為共識，尤其是在一些婦科特殊人群。近年來，一些用于監(jiān)測疼痛和鎮(zhèn)痛感受平衡的無創(chuàng)設(shè)備問世，根本目的是指導(dǎo)術(shù)中阿片類藥物的個體化用量，避免劑量不足或用藥過量，其中瞳孔測量法較受關(guān)注[5-6,9-10]。

瞳孔處于交感和副交感神經(jīng)的雙重控制下，交感神經(jīng)興奮瞳孔擴張，副交感神經(jīng)興奮則瞳孔收縮。瞳孔直徑在疼痛刺激時增大，這一現(xiàn)象被稱為“瞳孔反射性擴張”，在清醒和麻醉的患者中均可觀察到。瞳孔擴張的幅度與疼痛刺激的強度成正比，而與給予的阿片類藥物劑量成反比。手術(shù)過程中，瞳孔直徑隨手術(shù)刺激強度和阿片類藥物劑量的變化呈動態(tài)變化。瞳孔直徑變化率一般以擴張5%作為降低瑞芬太尼的節(jié)點，以23%、30%作為增加瑞芬太尼的節(jié)點[5-6]。全麻誘導(dǎo)后的瞳孔基礎(chǔ)值一般在1.8～2.2 mm，瞳孔直徑擴張5%約為0.1 mm，25%約為0.5 mm。因此，本研究以瞳孔直徑擴張0.1 mm和0.5 mm為節(jié)點，瞳孔較基礎(chǔ)值擴張小于0.1 mm降低瑞芬太尼用量，瞳孔較基礎(chǔ)值擴張介于0.1～0.5 mm維持之前瑞芬太尼濃度，瞳孔較基礎(chǔ)值擴張大于0.5 mm增加瑞芬太尼濃度。此方法更便于臨床操作，不需要再計算瞳孔直徑變化率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利用這種瞳孔直徑測量法指導(dǎo)術(shù)中瑞芬太尼用藥，可以減少39%的瑞芬太尼用量，且不增加術(shù)中心率及血壓變化，從而降低了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，瞳孔直徑指導(dǎo)術(shù)中瑞芬太尼用量，可以減少婦科腹腔鏡手術(shù)中瑞芬太尼用量，降低其術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，提高患者的滿意度，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。