方志啟 武立新 李 龍 劉祥鵬 申 廣 潘鵬飛 楊 誠(chéng)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL)是目前治療輸尿管結(jié)石的常用方法，但此手術(shù)容易出現(xiàn)結(jié)石或碎片漂移并發(fā)癥，特別對(duì)于中上部結(jié)石患者，影響療效[1]?？刹鹦妒捷斈蚬芄苈贩舛缕鞯某霈F(xiàn)，減少了結(jié)石或碎片漂移的發(fā)生率，提高了碎石療效，目前在臨床上已廣泛使用。有研究[2]顯示，可拆卸式輸尿管管路封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道治療輸尿管結(jié)石，可提高結(jié)石清除率，避免URSL治療結(jié)石的并發(fā)癥。為驗(yàn)證此治療方式的臨床應(yīng)用效果，本文回顧性分析100例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，探討可拆卸式輸尿管管路封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2016年5月至2019年5月合肥市第三人民醫(yī)院收治的100例結(jié)石患者為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方式不同分為彈道組60例和聯(lián)合組40例，其中彈道組患者采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，聯(lián)合組采取可拆卸式輸尿管管路封堵器聯(lián)合氣壓彈道碎石。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象均為輸尿管結(jié)石患者或合并輸尿管積水或腎積水；可以為單純性輸尿管結(jié)石，未合并積水；未合并其他疾??；年齡14歲以上；排除臨床資料不全者。100例患者中，男性57例，女性43例，年齡15～82歲，平均(35.2±10.5)歲；多發(fā)性結(jié)石23 例；單發(fā)結(jié)石77 例；陰性結(jié)石(X線不能穿透)12 例；輸尿管中上段結(jié)石84例；輸尿管下段結(jié)石16例；結(jié)石大小0.6 cm × 0.5 cm～2.0 cm ×1.1 cm，其中結(jié)石直徑>1.0 cm者63例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小、位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前行B超、腹部平片、靜脈尿路造影術(shù)、逆行輸尿管造影或CT等檢查明確結(jié)石部位、大小及腎和輸尿管積水?dāng)U張情況，所有患者術(shù)后均隨訪1年。

1.2.1 彈道組 采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石。操作方法：連續(xù)硬膜外麻醉或插管全身麻醉，將患者取膀胱截石位，術(shù)中使用Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡，在顯示屏監(jiān)視下輸尿管鏡直視進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，將輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲先插入輸尿管口，在生理鹽水液壓泵輔助灌注及斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，輸尿管鏡直視進(jìn)入輸尿管腔，直至結(jié)石下方，仔細(xì)觀察結(jié)石情況。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入氣壓彈道碎石探桿，將結(jié)石擊碎至2 mm以下，大結(jié)石予以取石鉗取出。斑馬導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管工作通道插至腎盂，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)在輸尿管內(nèi)放置雙J管。再次進(jìn)鏡觀察雙J管位置，撤鏡，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，2天左右拔除導(dǎo)尿管，1周復(fù)查泌尿系KUB平片。所有患者術(shù)中均放置雙J管，術(shù)后3周左右均予以拔除。

1.2.2 聯(lián)合組 采用可拆卸式輸尿管管路封堵器聯(lián)合氣壓彈道碎石。操作方法：麻醉和進(jìn)鏡方法同彈道組，輸尿管鏡直視進(jìn)入輸尿管腔，直至結(jié)石下方，仔細(xì)觀察結(jié)石情況。為防止結(jié)石漂移，進(jìn)行低壓灌注及降低灌注量。經(jīng)輸尿管鏡通道將結(jié)石封堵器(英諾偉可拆卸式TMIVX-SC07型)插入，直到葉片完全超過(guò)結(jié)石。輸尿管管路封堵器由葉片、導(dǎo)絲、外管以及可拆卸式手柄組成。放置封堵器前，為使封堵器親水涂層潤(rùn)濕，先將遠(yuǎn)端葉片部位浸如水中5～10 s。在葉片展開(kāi)狀態(tài)下推送封堵器完全超越結(jié)石。對(duì)于結(jié)石梗阻嚴(yán)重，封堵器難以通過(guò)者，可用彈道在結(jié)石邊碎出一個(gè)通道，使封堵器穿過(guò)。先拉動(dòng)手柄，將葉片折疊成球狀完全封堵輸尿管，卡鎖到位，確保封堵完成，從而使結(jié)石固定。后拆卸手柄，退出輸尿管鏡，再重新安裝手柄，再次進(jìn)鏡，將封堵器置于輸尿管體外。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入直經(jīng)氣壓彈道碎石探桿，將結(jié)石擊碎至2 mm以下，大結(jié)石予以取石鉗取出，斑馬導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管工作通道插至腎盂，在輸尿管鏡監(jiān)控下同步緩慢向外牽拉封堵器，連同結(jié)石碎片拖至膀胱。退出輸尿管鏡和封堵器，檢查封堵器完整性。經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)在輸尿管內(nèi)放置雙J管。再次進(jìn)鏡觀察雙J管位置，細(xì)小碎石待自行排出，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后處理同彈道組。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一次性碎石率(入組一次性碎石患者數(shù)/入組患者總數(shù))、結(jié)石清除有效率(入組患者結(jié)石清除數(shù)/入組患者總數(shù))指標(biāo)及術(shù)后輸尿管損傷、血尿延長(zhǎng)、發(fā)熱、胃腸不適等不良反應(yīng)差異。

2 結(jié)果

2．1 兩組一次性碎石率、結(jié)石清除率比較 聯(lián)合組一次性碎石率、結(jié)石清除率均高于彈道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組一次性碎石率、結(jié)石清除率比較[例(%)]

2．2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 聯(lián)合組術(shù)后發(fā)熱、胃腸反應(yīng)發(fā)生率低于彈道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組術(shù)后血尿延長(zhǎng)發(fā)生率高于彈道組，輸尿管損傷發(fā)生率低于彈道組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3 。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

目前，輸尿管結(jié)石的治療方法較多，有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石及腹腔鏡下取石等，但輸尿管鏡下治療結(jié)石仍為主流術(shù)式[3]。輸尿管鏡下碎石對(duì)術(shù)中較小結(jié)石、嵌頓不緊結(jié)石或較大的結(jié)石碎片漂移至腎盂者，無(wú)法一次性清除。結(jié)石的殘留需再次進(jìn)行手術(shù)治療，給患者增加痛苦，易激化醫(yī)患之間的矛盾[4]?？刹鹦妒捷斈蚬芄苈贩舛缕鞯某霈F(xiàn)，對(duì)減少術(shù)中結(jié)石的漂移，碎石殘片的取出等方面起到了良好的作用[5]。本文探討可拆卸式輸尿管管路封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床效果，為輸尿管管路封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床應(yīng)用提供了數(shù)據(jù)參考。

本組研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組一次性碎石率、結(jié)石清除率均明顯高于彈道組(P<0.05)。表明可拆卸式輸尿管管路封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石技術(shù)可有效提高一次性碎石率及結(jié)石清除率。此結(jié)果與Dretler等[6]報(bào)道的結(jié)果較為一致。在手術(shù)中，輸尿管管路封堵器對(duì)結(jié)石進(jìn)行了有效攔截，碎石治療效果明顯。本組資料中，聯(lián)合組一次性碎石率、結(jié)石清除率均達(dá)到97.5%，高于彈道組的76.6%，說(shuō)明結(jié)石封堵器和氣壓彈道碎石聯(lián)合治療輸尿管結(jié)石的效率明顯提高，特別對(duì)于輸尿管中上段結(jié)石的治療尤為明顯[7]。另外，本研究顯示聯(lián)合組術(shù)后胃腸反應(yīng)、發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于彈道組(P<0.05)，考慮聯(lián)合組手術(shù)對(duì)患者的身體情況影響小，此結(jié)果與Lee等[8]報(bào)道的結(jié)果類似。兩組術(shù)后血尿延長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明可拆卸式輸尿管管路封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石的安全性好，考慮術(shù)中使用輸尿管管路封堵器需輸尿管鏡二次進(jìn)入輸尿管，對(duì)輸尿管黏膜有不同程度的損傷，造成術(shù)后血尿時(shí)間延長(zhǎng)，尚有待改進(jìn)。

綜上所述，可拆卸式輸尿管管路封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石技術(shù)在治療輸尿管結(jié)石方面效果確切，具有一次性碎石率及結(jié)石清除有效率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。