周 培 袁 靜 叢 林 魏兆蓮

氯化鉀(簡稱KCl)減胎術(shù)是終止雙胎或多胎妊娠中發(fā)育不良、畸形、染色體異?；蛘哌^多胎兒的繼續(xù)發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥，確保健康胎兒正常存活和發(fā)育的有效治療手段。目前，臨床多采用的是KCl胎兒心腔內(nèi)注射法進(jìn)行中孕期雙絨雙羊雙胎減胎，但該法手術(shù)耗時(shí)較長，KCl用量較大，對(duì)孕婦及保留胎兒易造成不良影響，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。本文通過比較胎兒心腔內(nèi)注射法及心肌壁注射法在中孕期雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦KCl減胎術(shù)中的手術(shù)效果，探討心肌壁注射法在KCl減胎術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2020年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的因中孕期雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠伴有雙胎之一異常行KCl減胎術(shù)的27例孕婦為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)中KCl注射部位不同將研究對(duì)象分為心腔內(nèi)注射組(超聲引導(dǎo)下胎兒心腔內(nèi)注射KCl)13例及心肌壁注射組(超聲引導(dǎo)下胎兒心肌壁注射KCl)14例。所有孕婦均符合雙絨雙羊雙胎妊娠合并雙胎之一超聲學(xué)診斷提示存在發(fā)育畸形[4]或產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷提示染色體異常[4]，無妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等內(nèi)外科疾病，所有孕婦均無先兆流產(chǎn)、感染、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證[5]。心腔內(nèi)注射組中雙胎妊娠合并一胎發(fā)育畸形11例、合并一胎染色體異常2例，年齡22～40歲，手術(shù)孕周15～26周；心肌壁注射組中雙胎妊娠合并一胎發(fā)育畸形13例、合并一胎染色體異常1例，年齡26～37歲，手術(shù)孕周16～30周,兩組孕婦年齡和手術(shù)孕周無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組孕婦在KCl減胎術(shù)術(shù)前，均通過胎盤位置、胎兒生長參數(shù)、有無超聲及實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)現(xiàn)等對(duì)被減胎兒進(jìn)行定位。

1.2.1 心腔內(nèi)注射組 定位后，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針直接刺入被減胎兒心腔內(nèi)，后迅速注入10% KCl 2 mL，觀察胎兒心跳是否停止，若胎心停跳，則停止注射KCl，并繼續(xù)觀察10～15 min，若胎心無復(fù)跳，即可拔針；若胎心不停跳或觀察期間出現(xiàn)胎心復(fù)跳，則繼續(xù)向被減胎兒心腔內(nèi)注入10% KCl 0.5 mL后再觀察，以此重復(fù)，直至胎心停跳，觀察10～15 min，胎心無復(fù)跳，方可拔針。

1.2.2 心肌壁注射組 定位后，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入被減胎兒心肌壁內(nèi)，后在心肌前壁和后壁分別注入10% KCl 1 mL，觀察胎兒心跳是否停止，若胎心停跳，則停止注射KCl，并繼續(xù)觀察10～15 min，胎心無復(fù)跳，方可拔針；若胎心不停跳或觀察期間出現(xiàn)胎心復(fù)跳，則繼續(xù)向被減胎兒心肌前壁或者后壁肌肉內(nèi)注入10% KCl 0.50 mL后再觀察，以此重復(fù)，直至胎心停跳，胎心停跳后繼續(xù)觀察10～15 min，胎心無復(fù)跳，方可拔針。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組孕婦減胎手術(shù)后注意觀察其一般情況及生命體征，如無特殊不適，囑孕婦返回病房休息。術(shù)后第2天，超聲觀察被減胎兒胎心有無復(fù)跳以及保留胎兒心率，若無異常，第2日出院。所有孕婦分娩 28 天后電話隨訪圍產(chǎn)兒結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中KCl用量、分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦手術(shù)時(shí)間及KCl用量比較 心腔內(nèi)注射組手術(shù)時(shí)間長于心肌壁注射組，KCl用量多于心肌壁注射組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦手術(shù)時(shí)間、KCl用量比較

2.2 兩組孕婦分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量比較 分娩28天后電話隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組孕婦平均分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量比較

3 討論

對(duì)于中孕期的雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦，當(dāng)雙胎之一超聲學(xué)診斷提示存在發(fā)育畸形或產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷提示染色體異常時(shí)，為了優(yōu)生優(yōu)育，降低雙胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行減胎。目前，臨床多采用KCl減胎法，即將高濃度的KCl注入胎兒心腔內(nèi)致使胎心停跳以達(dá)到減胎目的[6]。對(duì)于大于16孕周的孕婦減胎，通常每個(gè)胎兒需用10% KCl 3～7 mL[7]，由于部分胎兒對(duì)藥物不敏感或胎兒體質(zhì)量較大，KCl的用量需增加，當(dāng)KCl用量達(dá)到10 mL時(shí)，將危及母體及保留的胎兒生命安全[8-9]。本文探討心肌壁注射法在KCl減胎術(shù)中的手術(shù)效果，旨為提高中孕期雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦的減胎手術(shù)效果提供參考依據(jù)。

本組資料顯示，心肌壁注射組的手術(shù)時(shí)間、KCl用量均顯著短于心腔內(nèi)注射組(P<0.05)，表明胎兒心肌壁注射KCl可縮短減胎手術(shù)時(shí)間，減少KCl注射用量。KCl引起心臟驟停的原理是由于心肌細(xì)胞周圍組織間液中的鉀離子濃度過高，使心肌細(xì)胞表現(xiàn)為全抑制狀態(tài)，即興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性均下降，從而出現(xiàn)一系列致死性的心律失常，以致心臟停搏[10-12]。傳統(tǒng)的KCl減胎術(shù)是將KCl注入被減胎兒心腔內(nèi)，但由于胎兒心臟持續(xù)搏動(dòng)，KCl很快便隨著血液排出心腔，血液中高濃度的KCl需要經(jīng)過血液循環(huán)代謝后才能進(jìn)入心肌細(xì)胞周圍的組織間液發(fā)揮作用；同時(shí)，進(jìn)入血液內(nèi)的KCl隨著血液循環(huán)被運(yùn)輸?shù)教旱母鱾€(gè)組織器官內(nèi)，最后僅有部分KCl可進(jìn)胎兒心肌細(xì)胞周圍的組織間液中，導(dǎo)致手術(shù)耗時(shí)長以及KCl用量增加。而心肌壁注射法是將KCl直接注射入被減胎兒心肌壁內(nèi)，高濃度KCl可直接在心肌細(xì)胞周圍的組織間液中快速擴(kuò)散，迅速抑制心肌細(xì)胞功能，引起心跳驟停，并減少了機(jī)體組織器官對(duì)KCl的消耗，從而縮短手術(shù)時(shí)間，降低KCl用量[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，分娩28天后隨訪，兩組孕婦在分娩孕周以及新生兒出生體質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明心肌壁注射KCl的減胎方式并不會(huì)影響保留胎兒的分娩孕周以及新生兒出生體質(zhì)量。在KCl減胎術(shù)中，被保留胎兒的分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量主要取決于被減胎兒死亡后在機(jī)體內(nèi)對(duì)孕婦及保留胎兒的影響，而本研究僅對(duì)手術(shù)操作方式進(jìn)行了改進(jìn)，無論采用哪種方式進(jìn)行減胎，被減胎兒死亡后的狀態(tài)是一致的，故采用心肌壁注射KCl的方式減胎，對(duì)保留胎兒的分娩孕周以及新生兒的出生體質(zhì)量并未產(chǎn)生明顯變化，這與相關(guān)研究[15-17]一致。

綜上所述，在中孕期KCl減胎術(shù)中，心肌壁注射KCl較傳統(tǒng)的心腔內(nèi)注射KCl，手術(shù)耗時(shí)更短，KCl用量更少，且不影響保留胎兒的分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量，值得臨床推廣。