吳鋼 秦茜淼 蔡端

摘 要 膽囊息肉的發(fā)病率占全球成人的0.3%～12.3%。傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲是診斷膽囊息肉的首選影像學(xué)檢查方法，但其主要局限性在于對息肉血管的評估能力較低，從而無法判斷膽囊息肉的性質(zhì)。雖然多普勒超聲在一定程度上克服了這些不足，但仍有局限性。超聲對比劑的使用和對比增強成像技術(shù)的發(fā)展提高了傳統(tǒng)超聲的性能，可以準確評估膽囊息肉內(nèi)的微循環(huán)，從而提高了鑒別膽囊息肉性質(zhì)的能力。內(nèi)鏡超聲能夠使探頭更接近目標組織，可以提高診斷的準確性，但由于是侵入性檢查，所以比其他所有形式的經(jīng)腹超聲都有更高的并發(fā)癥風險。由于易引起膽汁性腹膜炎等，經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢并非是鑒別膽囊息肉的常用操作方法。一些基于超聲的評分系統(tǒng)是鑒別膽囊息肉的有效手段。

關(guān)鍵詞 膽囊息肉；超聲；超聲造影

中圖分類號R445.1 文獻標識碼 A 文章編號1006-1533（2020）24-0016-05

Clinical value of ultrasonography in the diagnosis of gallbladder polyps

WU Gang1， QIN Qianmiao2， CAI Duan1（1. Department of General Surgery of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Ultrasound of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The incidence of gallbladder polyps（GPs） occurred for 0.3%～12.3% of the global adult population. Mode Conventional ultrasound（CUS） is the first imaging investigation performed for the diagnosis of GPs， but the main limitation of CUS is a low ability to assess the microcirculation of GPs and therefore， it is impossible to judge the nature of GPs. Although Doppler ultrasound overcomes these shortcomings to a certain extent， it still has limitations. The introduction of ultrasound contrast agents and the development of contrast-specific imaging techniques have improved the performance of CUS， they give an accurate assessment of the blood flow within the lesion thereby to improve the ability to identify the nature of GPs. Endoscopic ultrasonography（EUS） enables the transducer to be in closer proximity to the target tissue， which can improve the accuracy of diagnosis， and however， it is an invasive examination that presents a higher risk of complications than all other forms of CUS. Because it is easy to cause biliary peritonitis， fine needle aspiration biopsy guided by endoscopy or transabdominal ultrasound is not a common operation method to identify GPs. Some ultrasound-based scoring systems could be useful means for differentiating between neoplastic GPs and pseudopolyps.

KEY WORDS gallbladder polyps； ultrasound； contrast enhanced ultrasound

膽囊息肉（gallbladder polyps，GPs）泛指從膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出的隆起物的統(tǒng)稱。GPs在全球成人的患病率為0.3%～12.3%，其中只有約5%具有惡性潛能或者是惡性的，即真性GPs[1]。因此，對GPs診斷的核心是通過影像學(xué)等檢查鑒別真性（腫瘤性）息肉與假性（非腫瘤性）息肉，早期診斷和治療GPs惡變及早期膽囊癌，同時減少對假性息肉的過度治療。超聲是診斷、監(jiān)測和隨訪GPs最常用的影像學(xué)檢查方法，然而，由于受檢查者和患者自身因素的限制，以及膽囊黏膜皺褶、膽泥和小結(jié)石侵入膽囊壁等因素的干擾和影響，容易造成誤診或漏診。更重要的是超聲如何可靠地鑒別假性息肉和真性息肉，尤其是良性息肉和惡性息肉值得進一步探索[2-3]。本文擬綜合評價超聲檢查對GPs診斷的臨床價值。

1 經(jīng)腹超聲檢查

超聲以其良好的對比度、空間分辨率和實時成像能力，已經(jīng)成為診斷膽囊疾病的最主要影像學(xué)手段。經(jīng)腹超聲（transabdominal ultrasound，TAUS）包括常規(guī)超聲（conventional ultrasound，CUS）、高分辨率超聲（highresolution ultrasound，HRUS）、三維超聲（three-dimensional ultrasound，3D-US）、多普勒超聲（Doppler ultrasound）和對比增強超聲（contrast enhanced ultrasound，CEUS）即超聲造影等。經(jīng)腹超聲是一種簡便、廉價、無創(chuàng)的檢查方法，是診斷和隨訪GPs的首選檢查方法[4]。在一項納入16項回顧性研究的系統(tǒng)綜述中，有6項研究（1 626例）使用TAUS檢測GPs，其敏感性和特異性分別為0.84（95% CI 0.59～0.95）和0.96（95% CI 0.92～0.98）[5]。

1.1 CUS和HRUS

CUS使用2～5 MHz的低頻探頭，可以探測腹部較深的病灶。HRUS的工作頻率為5～7 MHz，高于CUS，但低于內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）的5～12 MHz。高頻探頭可以提供更好的分辨率，但是穿透深度較小。HRUS可以在檢查過程中同時使用低頻和高頻探頭，與CUS相比HRUS能更準確地顯示膽囊壁的層次和GPs的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對診斷所有類型的GPs顯示出良好的敏感性，但特異性欠佳。在Babu等[6]的系統(tǒng)回顧中，CUS對診斷惡性息肉的敏感性為47%～67%，特異性為36%～100%。對≥10 mm GPs的敏感性為78%～100%，特異性為52%～87%。Kim等[7]的研究提示HRUS在膽囊癌T分期上比CUS更為準確，在識別腫瘤性息肉的低回聲病灶方面也更為可靠。

但是，CUS檢查依賴于操作者，而且受到設(shè)備、超聲技術(shù)、對影像的判讀、氣體、鈣化、繃帶或敷料，以及患者的體重指數(shù)、體位等多因素的影響。就膽囊本身而言，CUS的局限性主要包括：①當病灶充滿膽囊腔時，鑒別靜止性膽泥與GPs或鑒別膽囊壁增厚與腫瘤等是非常困難的。②在某些情況下膽囊結(jié)石可能會附著在膽囊壁上，容易被錯誤地診斷為GPs。③CUS提示存在假性GPs的特征包括出現(xiàn)在息肉后方的“彗星征”，但這在所有假性GPs中并不是特異性的。④膽囊黏膜皺褶、膽泥和小結(jié)石侵入膽囊壁等因素易誤診為GPs[4-5]。French等[8]將膽囊切除術(shù)后標本的病理學(xué)結(jié)果與CUS報告進行比較，發(fā)現(xiàn)超聲僅能識別約50%的GPs。Li等[9]對2 290例膽囊切除術(shù)前超聲診斷為GPs的患者進行了回顧性研究，其中1 661例患者（73%）在最后的病理檢查中沒有發(fā)現(xiàn)GPs，病理證實的GPs 共556例（24.2%），其中膽固醇息肉463例（20.2%），因此，作者認為單憑CUS診斷GPs是不可靠的。

1.2 多普勒超聲

GPs內(nèi)部微循環(huán)的顯像被認為是鑒別良、惡性的特征性指標，微循環(huán)是指在最小的血管分支，即小動脈、毛細血管和小靜脈內(nèi)的血液流動特性。目前，多普勒超聲可以在一定程度上評估GPs的微循環(huán)情況[10]。因此，多普勒超聲被認為是鑒別膽囊良、惡性疾病有價值的工具，提高了診斷率。徐文波等[11]對56例GPs患者的彩色多普勒超聲特征進行了回顧性分析，結(jié)果提示惡性病變組彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）的血流顯示率為83.3%，與良性病變組的l6.0%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；惡性病變組CDFI血流分級多為II～III級（80.0%），良性病變組多為0～I級（94.0%）。但是多普勒超聲有其固有的局限性，如對慢速血流和深部血管的敏感性差等。

1.3 超聲造影

超聲對比劑（ultrasound contrast agents，UCAs）的使用和對比增強成像技術(shù)是近年來超聲成像領(lǐng)域的一個重大突破，可以準確評估GPs內(nèi)的微循環(huán)。盡管目前可以用CUS和彩色多普勒對病變的微循環(huán)進行某種程度的評估，但與這些超聲模式相比，CEUS更加敏感和可靠。CEUS是目前唯一能夠連續(xù)、動態(tài)、實時觀察和準確識別器官或腫瘤血流的成像技術(shù)，克服了傳統(tǒng)超聲不能顯示微小血管和低速血流的缺點，具有微循環(huán)成像和最佳對比度分辨率能力。CEUS可以鑒別真性息肉和膽泥，從而提高了鑒別GPs性質(zhì)的能力。CEUS在腫瘤性和非腫瘤性膽囊疾病中的應(yīng)用越來越被認為是CUS和CT、MRI等其他橫斷面成像方法的有益補充。一項薈萃分析探討了CEUS對膽囊癌的診斷價值，對1 673個病灶的分析顯示，CEUS的整體敏感性和準確性略高于CT、PET/CT和MRI[12]。此外，與其他成像技術(shù)相比，CEUS還具成本低、無創(chuàng)、無輻射暴露和掃描時間短等許多潛在的優(yōu)點。而且，UCAs具有良好的安全性，沒有腎毒性，可用于CT或MR對比劑禁忌的患者。但是，CEUS的穿透深度有限，因此，對深部病變或肥胖患者的診斷準確率有所降低[10，12]。

Miwa等[13]對比研究了36例GPs患者，CUS對診斷惡性息肉的敏感性、特異性和準確性分別為80%、68%和74%，而CEUS分別為94%、89%和92%，結(jié)果提示CEUS比CUS更加有助于良、惡性GPs的鑒別，準確性更高。當膽汁不流動、膽泥粘附在囊壁上或膽泥充滿膽囊時，很容易被誤診為GPs，膽泥在CUS的表現(xiàn)甚至類似于膽囊癌或腺瘤。雖然，膽泥的臨床意義尚未完全明了，但準確診斷膽泥對于避免不必要的檢查和治療仍然具有重要意義。CEUS克服了彩色多普勒可能忽略的灌注或偽影的局限性，對膽囊內(nèi)膽汁淤積和膽泥的鑒別診斷具有獨特的優(yōu)勢，因為膽泥本身沒有血供，其在動脈期和靜脈期均完全不增強。在Serra等[14]納入研究的39例患者中，16例有膽泥，23例有膽囊壁占位，其中惡性腫瘤9例、良性腫瘤14例；CEUS提示16例膽囊內(nèi)膽泥患者均無強化，而23例的膽囊壁占位患者均有強化（敏感性和特異性均為100%），結(jié)果提示CEUS對膽泥的診斷非常準確。

1.4 其他方法

1.4.1 超聲實時復(fù)合成像技術(shù)

實時復(fù)合成像（real-time spatial compound sonography imaging，SonoCT）技術(shù)是在普通超聲基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種獨特的獲取和處理超聲圖像的方法，可以減少雜波和斑點偽影，并增強圖像對比度和清晰度，最終提高圖像質(zhì)量。一些研究顯示SonoCT可以顯著改善肌肉、骨骼、乳腺、血管和皮膚病變的圖像質(zhì)量，運用SonoCT技術(shù)可以顯示GPs的邊界和基底部特征，對0.1～0.3 cm息肉的檢出率優(yōu)于普通超聲技術(shù)，有利于小病灶的檢出[15]。

1.4.2 3D-US

3D-US重建的圖像除了能獲得與二維CUS相似的切面外，還可以顯示CUS無法看到的病變整體及表面形態(tài)，理論上可以彌補CUS的不足，而且消除了對操作者的依賴性，提高了診斷的準確性。目前對3D-US的研究較少，一項對80例GPs患者的對比研究顯示，應(yīng)用3D-US和CUS這兩種技術(shù)時，89%病例的診斷是一致的，同時也發(fā)現(xiàn)3D-US難以檢測到小于4 mm的息肉。雖然，3D-US在圖像顯示等方面有一些優(yōu)勢，但在圖像細微結(jié)構(gòu)的分辨、重建速度等方面尚有待于進一步改進。因此，單憑3D-US也很難鑒別膽囊真性或假性息肉，以及良性或惡性。所以，目前并不支持常規(guī)使用3D-US診斷GPs，3D-US可以作為CUS的補充[16]。

1.4.3 組織諧波成像技術(shù)

常規(guī)的CUS采用基波成像 （fundamental wave imaging，F(xiàn)I），探頭接受的頻率與發(fā)射的頻率一致，而組織諧波成像技術(shù)（tissue harmonic imaging，THI）是基于聲波信號在身體中傳播時的非線性失真，屬于利用第二次諧波的散射回聲成像，探頭只接收2倍于發(fā)射頻率的諧波，并對其進行放大成像以提高信噪比及圖像的空間分辨率和對比度，使圖像的質(zhì)量得以改善，并提高了組織深度的可視化。因此，針對肥胖患者腹腔占位的診斷有一定的優(yōu)勢，尤其是囊性病變。而針對GPs的診斷具有對膽囊內(nèi)的偽影明顯的抑制作用和增加GPs的顯示率等優(yōu)勢[15]。

2 EUS

EUS通過高頻提供高分辨率的超聲圖像，通過內(nèi)鏡能夠更接近目標組織，同時又可以實時掃描，以獲得管道層次的組織學(xué)特征以及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而提高內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。一項系統(tǒng)性回顧研究顯示，EUS診斷惡性息肉的敏感性（67%～86%）和特異性（84%～91%）均高于CUS[6]。Kim等[17]發(fā)現(xiàn)實時彩色多普勒內(nèi)鏡超聲的應(yīng)用有助于預(yù)測腫瘤性GPs的存在。Park等[18]對34例GPs行膽囊切除術(shù)的患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡超聲造影（contrast-enhanced EUS，CE-EUS）對鑒別腺瘤性息肉和膽固醇性息肉的敏感性為75.0%，特異性為66.6%。

然而，Cheon等[19]發(fā)現(xiàn)與經(jīng)腹超聲相比，盡管EUS在識別≥11 mm的GPs方面有一定的優(yōu)勢（83%，64%），但在≤10 mm的息肉并無優(yōu)勢（80%，72%）。因此，作者認為EUS可能在減少較大GPs中不必要的膽囊切除術(shù)的數(shù)量方面起到一定的作用。在Wennmacker等[5]的系統(tǒng)綜述中，TAUS和EUS針對鑒別真膽囊息肉與假性息肉、鑒別增生性息肉與惡性息肉以及鑒別腺瘤與假性息肉，兩者的診斷準確率均無顯著差異。而且，值得注意的是EUS是侵入性檢查，可能發(fā)生出血和上消化道穿孔，比所有形式的TAUS存在更高的并發(fā)癥風險[4]。

3 超聲危險度評分

GPs的術(shù)前鑒別診斷往往比較困難，其生物學(xué)特性在手術(shù)前也很難確定，而且目前缺乏前瞻性隨機對照研究，導(dǎo)致外科醫(yī)生決定是否手術(shù)成為一種挑戰(zhàn)。因此，一些基于臨床和超聲等參數(shù)的術(shù)前評分系統(tǒng)應(yīng)運而生，以期能綜合評估GPs的臨床和影像學(xué)特性，提高鑒別診斷能力。而基于息肉最大經(jīng)、內(nèi)部回聲模式和強回聲點等變量的EUS評分系統(tǒng)可用于預(yù)測GPs的腫瘤潛能，而且EUS評分越高，腫瘤息肉的可能性越高。在Choi等[22]的研究中，對照組直徑≤5 mm的息肉均為非腫瘤性息肉，>15 mm的息肉中94%為腫瘤性息肉。因此，研究者將5～15 mm的息肉納入評分系統(tǒng)，結(jié)果提示得分≥6分的息肉發(fā)生腫瘤性息肉的風險顯著高于得分小于6分的息肉（P<0.01）。

Onda等[20]的研究納入臨床和超聲發(fā)現(xiàn)的5個參數(shù)，單因素分析提示年齡≥65歲、有無膽囊結(jié)石、息肉≥13 mm、單發(fā)性息肉、無蒂性息肉為惡性的重要因素。而年齡≥65歲、息肉≥13 mm為多元分析的顯著影響因素。根據(jù)上述的分析結(jié)果，他們開發(fā)了1個術(shù)前評分系統(tǒng)用于預(yù)測GPs的性質(zhì)。上述5個參數(shù)之和=（65歲以上：2）+（息肉大小超過13 mm：2）+（有膽結(jié)石：1）+（孤立息肉：1）+（無蒂息肉：1），根據(jù)ROC曲線分析，確定了總分4的最佳截取值（敏感性=69%，特異性=94%，AUC 0.777，P<0.001）。低危組和高危組惡性息肉的發(fā)生率分別為4.1%和61.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。Liu等[21]的研究依據(jù)常規(guī)經(jīng)腹超聲，在單因素分析中將所有與腫瘤性息肉顯著相關(guān)的變量納入logistic回歸，其中息肉最大徑、高度/寬度比，基底寬度、點狀強回聲和內(nèi)部血流是腫瘤性息肉的獨立預(yù)測因子?？偡值挠嬎惴椒ㄊ菍⑸鲜?個變量的得分相加，范圍從0到5。ROC分析顯示在3分的臨界值時，診斷腫瘤性息肉的敏感性、特異性和準確性分別為81.6%、86.7%和84.4%，曲線下面積為0.894（95%可信區(qū)間：0.829～0.958，P<0.001）。

4 超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢和內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流

盡管非侵入性影像學(xué)檢查提供了鑒別診斷的重要線索，但要明確診斷，理想的方法是在獲取細胞學(xué)或組織學(xué)標本基礎(chǔ)上的病理診斷。Rana等[23]報道596例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）活檢對膽囊占位性病變診斷中作用的系列研究，細胞學(xué)檢查提示462例惡性（77.6%），26例可疑惡性（4.4%），23例炎性病變（3.8%），29例陰性（4.8%），56例僅有壞死或無法明確診斷。因此，研究者認為超聲引導(dǎo)FNA是針對膽囊占位性病變的一種安全、快速、可靠、經(jīng)濟、準確的診斷方法，不僅適用于腫塊性病變，也適用于局灶性或彌漫性膽囊壁增厚，有助于早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。但是，經(jīng)皮穿刺可伴發(fā)腹痛、膽汁性腹膜炎和針道腫瘤種植的風險。而內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）在膽囊癌的早期診斷及分期和膽囊壁病變的診斷中取得了良好的效果，其敏感性和特異性分別超過88%和接近100%。但是，由于操作比較復(fù)雜、對器械及操作者的要求高、有創(chuàng)性和并發(fā)癥較高等原因，目前臨床并未將經(jīng)皮及內(nèi)鏡FNA作為診斷GPs的常用手段，特別是對于膽囊內(nèi)較小的息肉樣病變，F(xiàn)NA并無必要[24-25]。

內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流（endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGD）是將豬尾型鼻膽管引流管留置于膽囊內(nèi)，用ETGD管進行沖洗進行細胞學(xué)檢查。Itoi等[26]對71例ETGD成功的病例進行了分析，細胞學(xué)診斷的敏感性、特異性和準確率分別為100%，98%和99%。據(jù)此，作者推薦ETGD細胞學(xué)檢查對膽囊疾病的診斷具有重要意義。但是，多數(shù)作者認為膽汁的細胞學(xué)分析對鑒別GPs并無幫助[27]。Ogura等[24]的研究提示EUS-FNA比ETGD對膽囊壁病變的細胞組織學(xué)診斷更敏感、特異和準確，但EUS-FNA僅限于膽囊較大的腫塊，其不良反應(yīng)率為1%～6%，包括膽汁性腹膜炎和出血等[28]。

5 結(jié)語

綜上所述，經(jīng)腹傳統(tǒng)超聲是診斷GPs的首選影像學(xué)檢查方法，但并不是一種鑒別其性質(zhì)的可靠方法。CEUS是目前唯一能夠連續(xù)、動態(tài)、實時觀察和準確識別器官或腫瘤血流的成像技術(shù)，從而提高了鑒別GPs性質(zhì)的能力，在GPs中的應(yīng)用越來越被認為是常規(guī)超聲和CT、MRI其他橫斷面成像方法的有益補充。EUS能提供高分辨率的超聲圖像，通過內(nèi)鏡更接近目標組織，同時又可以實時掃描，提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。一些基于超聲的評分系統(tǒng)是鑒別GPs的有效手段，為外科臨床提供了幫助。

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