本研究探討標本標簽粘貼錯誤原因與改進，這個案例本身十分常見，但卻是重要的安全事件，選題較好。能夠?qū)Σ涣际录咐M行剖析，供同行參考，值得鼓勵！結(jié)合此例標簽貼錯案例，其中，非常關(guān)鍵的一點是：同時操作兩個患者的標本標簽。結(jié)合大量同類不良事件的分析，建議采取措施為：一定要讓醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成標準動作的操作習(xí)慣，即在患者面前貼標簽，一對一操作、核對、貼標簽，禁止批量貼標簽。本案例以床號作為患者標識符，應(yīng)予以禁止使用，因為使用床號本身就是導(dǎo)致患者身份識別錯誤的主要原因。本案例中，診療操作的優(yōu)先順序也不規(guī)范，診療操作的優(yōu)先順序一定是先危急重癥再輕癥。

當然，本研究也存在一定不足：(1)原因分析不到位。如“科室抽血流程不完善”，身份核對流程應(yīng)該是醫(yī)院層面的流程，而不是各科室的流程。(2)改進措施需繼續(xù)探討，應(yīng)建立并落實標準化規(guī)范操作流程。(3)如能補充數(shù)據(jù)，用前后對照數(shù)據(jù)分析措施實施前后的效果，以此分析哪些是真正可以改變質(zhì)量水平的措施，本研究將更有說服力。