本研究探討標(biāo)本標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤原因與改進(jìn)，這個(gè)案例本身十分常見，但卻是重要的安全事件，選題較好。能夠?qū)Σ涣际录咐M(jìn)行剖析，供同行參考，值得鼓勵(lì)！結(jié)合此例標(biāo)簽貼錯(cuò)案例，其中，非常關(guān)鍵的一點(diǎn)是：同時(shí)操作兩個(gè)患者的標(biāo)本標(biāo)簽。結(jié)合大量同類不良事件的分析，建議采取措施為：一定要讓醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作的操作習(xí)慣，即在患者面前貼標(biāo)簽，一對(duì)一操作、核對(duì)、貼標(biāo)簽，禁止批量貼標(biāo)簽。本案例以床號(hào)作為患者標(biāo)識(shí)符，應(yīng)予以禁止使用，因?yàn)槭褂么蔡?hào)本身就是導(dǎo)致患者身份識(shí)別錯(cuò)誤的主要原因。本案例中，診療操作的優(yōu)先順序也不規(guī)范，診療操作的優(yōu)先順序一定是先危急重癥再輕癥。

當(dāng)然，本研究也存在一定不足：(1)原因分析不到位。如“科室抽血流程不完善”，身份核對(duì)流程應(yīng)該是醫(yī)院層面的流程，而不是各科室的流程。(2)改進(jìn)措施需繼續(xù)探討，應(yīng)建立并落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范操作流程。(3)如能補(bǔ)充數(shù)據(jù)，用前后對(duì)照數(shù)據(jù)分析措施實(shí)施前后的效果，以此分析哪些是真正可以改變質(zhì)量水平的措施，本研究將更有說服力。