戴歆蔚

（河海大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇南京 210000）

1 引言

異地就醫(yī)是指參保者因各種原因不能在參保當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的情況。江蘇省大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法是以市（縣）為主．區(qū)域性較強(qiáng)。而部分參保人員由于客觀原因需要跨參保地區(qū)就醫(yī)。參保人員異地就醫(yī)時(shí)，由于參保地與就醫(yī)地的醫(yī)保辦法不盡相同．且不受就醫(yī)地醫(yī)保部門的管轄，造成了執(zhí)行醫(yī)保制度規(guī)定的困難．增加了參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用的額外負(fù)擔(dān)．也帶來一些醫(yī)保管理上的漏洞。盡管各地醫(yī)保部門對此采取了一些積極的管理措施．但由于涉及到跨市（縣）甚至跨省區(qū)等問題．使這一矛盾一直未能得到妥善解決，并引起了較大的社會(huì)反響。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前中國醫(yī)住院總?cè)藬?shù)中約有5%為異地就醫(yī)住院患者，醫(yī)療總費(fèi)用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用。2009～2011年，新醫(yī)改方案首先就在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)相關(guān)內(nèi)容中提出了“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，解決異地就醫(yī)人群，特別是退休人員和流動(dòng)就業(yè)人口的異地醫(yī)療結(jié)算問題”。全國醫(yī)療統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)以及相關(guān)政策的確立，將實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，有助于解決醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性問題，提高中國居民特別是農(nóng)村外出務(wù)工人員參保的積極性。

2 多源流理論分析框架

多源流模式理論認(rèn)為在政策系統(tǒng)中存在著三條不同的源流：問題源流、政策源流和政治源流。其中問題溪流是由社會(huì)環(huán)境中的各種社會(huì)問題形成的。各種社會(huì)問題在四處漂浮，并不是每一個(gè)問題都會(huì)被提上政策議程，如何引起決策者的注意取決于某個(gè)問題本身的特點(diǎn)。政策溪流是政策建議產(chǎn)生、討論、重新設(shè)計(jì)以及受到重視的過程，該過程通常是在一個(gè)由某一特定政策領(lǐng)域的專業(yè)人員組成的政策共同體中產(chǎn)生的。政策流的重要方面在于針對政策問題提出的各種建議，通常以理性的討論為主，比如聽證會(huì)，論文，會(huì)談等形式。而政治溪流獨(dú)立于問題溪流和政策溪流，它是按照自己的動(dòng)態(tài)特性和規(guī)則流動(dòng)的。它受公眾情緒，公共輿論，選舉政治等因素影響，這一點(diǎn)不同于政策溪流中的理性科學(xué)的說服形式，更像是通過討價(jià)還價(jià)來控制。這三條源流是彼此獨(dú)立的，它們的發(fā)生、發(fā)展和運(yùn)作都不依賴于其他的源流。在某個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間點(diǎn)上，它們匯合到一起，公共問題就會(huì)被提上政策議程。政策之窗打開。

3 異地就醫(yī)政策的多源流理論分析

3.1 異地就醫(yī)政策的問題源流

異地醫(yī)保操作困難。具體來說，體現(xiàn)在異地醫(yī)保就醫(yī)難，轉(zhuǎn)院難，報(bào)銷難，“三難”上。

江蘇省居民的流動(dòng)性增大，政策出臺(tái)之前尚未實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)，甚至多數(shù)市，縣還未實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，所以參保人員異地就醫(yī)需求得不到及時(shí)滿足?，F(xiàn)在所用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡，只能在有限的區(qū)域內(nèi)使用。要想到非指定的醫(yī)院看病，需要本人申請、單位蓋章、醫(yī)生簽字、本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)……因此有人講，“要去異地看病，特別是長期在異地看病吃藥，簡直比登天還難”。

至于異地轉(zhuǎn)院，一般參保人員需要在經(jīng)過縣市醫(yī)保部門審查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如因病情需要轉(zhuǎn)到異地治療，需要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。不少醫(yī)院為提高收入、控制病員流失，對應(yīng)轉(zhuǎn)院的病人不及時(shí)、不積極、不愿意轉(zhuǎn)院，以致延誤病情，增加病人痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用?？傊?，醫(yī)保轉(zhuǎn)院手續(xù)繁瑣、申報(bào)審批時(shí)間較長，是參保人員異地就醫(yī)的主要障礙。

在異地報(bào)銷上，病人異地看病需要全額墊付，報(bào)銷時(shí)需要授權(quán)委托、郵寄或千里迢迢到參保地進(jìn)行報(bào)銷，既麻煩又辛苦。同時(shí)，醫(yī)保中心需要審核醫(yī)院病歷及各種證明材料，報(bào)銷手續(xù)較為繁瑣；另外，各地醫(yī)保藥品目錄、診療目錄、醫(yī)保報(bào)銷比例等不統(tǒng)一，加上醫(yī)生還會(huì)開大處方、開自費(fèi)藥，不僅增加了患者負(fù)擔(dān)，更增加了報(bào)銷難度。在一項(xiàng)針對江蘇省異地就醫(yī)現(xiàn)狀的研究中，結(jié)果顯示．異地就醫(yī)患者無論是目錄內(nèi)自付比例．還是目錄外白付比例．都比本地就醫(yī)患者要高。其中，南京患者目錄內(nèi)自付比例最高（30.92%），揚(yáng)州患者目錄外自付比例最高（32.46%）。

其次，異地醫(yī)保參保難也是不容忽視的問題。目前非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活就業(yè)人員的增加及各地醫(yī)保政策的差異，阻礙了部分人員參保。第一種是因?yàn)椴荒芗皶r(shí)繳納保費(fèi)，而導(dǎo)致醫(yī)保中斷。經(jīng)濟(jì)效益不好的單位職工、自由擇業(yè)者或進(jìn)城農(nóng)民工，由于自身勞動(dòng)關(guān)系不固定、經(jīng)濟(jì)收人不穩(wěn)定，可能難以定期繳費(fèi)，持續(xù)參保難度較大，而一旦繳費(fèi)中斷，則其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也隨之中斷。

第二種是由于工作流動(dòng)，醫(yī)保中斷各地的參保政策和管理模式的差異導(dǎo)致區(qū)域之間醫(yī)療保險(xiǎn)銜接不暢。這往往發(fā)生在一些工作流動(dòng)性大、跨區(qū)域工作的人身上，其醫(yī)保關(guān)系往往不能及時(shí)轉(zhuǎn)移接續(xù)，造成醫(yī)保中斷。最后一種是由于看病不能及時(shí)報(bào)銷，而失去信心的。一些中低收人人群生病住院后，由于對醫(yī)保政策不了解，醫(yī)生開了許多非醫(yī)保目錄的藥品，造成不能報(bào)銷或報(bào)銷不及時(shí)，使其對參保失去信心而不再續(xù)保。

3.2 異地就醫(yī)形成的政策源流

在舊的醫(yī)保制度下，異地就醫(yī)思想之所以能幸存下來并繼續(xù)影響學(xué)者和政府官員為之努力，最主要的是其符合金登所提出的思想幸存的標(biāo)準(zhǔn)：價(jià)值一致性和技術(shù)可行性。之所以說城異地就醫(yī)政策具有價(jià)值一致性，是因?yàn)殡S著人口流動(dòng)性加劇，人口老齡化程度加深，異地看病就醫(yī)成了人民必不可少的基本性需求。此項(xiàng)制度彰顯了政府對流動(dòng)人口與老齡人口的關(guān)注與扶持，得到政府官員的關(guān)注和學(xué)者的倡導(dǎo)，體現(xiàn)價(jià)值一致性。另一方面，異就醫(yī)群眾呼聲越高，說明公眾接受程度越高，政府軟化工作的成本越低，推行阻力越小。

在技術(shù)可行性方面，眾多專家學(xué)者給出了他們的各式各樣的政策建議。比如王喆在關(guān)于異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策的研究中，根據(jù)吉林省異地就醫(yī)基本情況提出了“醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化”這一理念。郭珉江等“通過分析我國流動(dòng)人口異地就醫(yī)的特點(diǎn)，依據(jù)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)性提出了3種異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的模式，以解決流動(dòng)人口異地就醫(yī)結(jié)算所面臨的瓶頸。張秀珍等通過對安徽省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算進(jìn)行研究，認(rèn)為可以通過建立核減拒付溝通協(xié)調(diào)機(jī)制和基于預(yù)付制的墊付款回?fù)軝C(jī)制的方式，在降低醫(yī)院墊付資金壓力，維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益的同時(shí)，維護(hù)醫(yī)、患、保三者的和諧關(guān)系。宋魯霞等"通過對我國醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算問題的研究發(fā)現(xiàn)，部分試點(diǎn)運(yùn)行的異地結(jié)算并非真正的異地即時(shí)結(jié)算。認(rèn)為要真正實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，必須要解決醫(yī)保政策、信息網(wǎng)絡(luò)以及管理體制三方面不健全的問題。周建菊等在研究環(huán)京地區(qū)參保人員就醫(yī)及報(bào)銷情況的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出了建立“醫(yī)保特區(qū)”的模式，以一種類似“經(jīng)濟(jì)特區(qū)”的思路來解決環(huán)京地區(qū)的異地就醫(yī)結(jié)算問題。

3.3 異地就醫(yī)政策形成的政治源流

2009年，中華人民共和國人力資源和社會(huì)保障印發(fā)的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)[2009]190號）明確提出異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問題。2010年通過的《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（主席令第三十五號）首次從法律上明確了流動(dòng)參保人員異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度。2014年的《關(guān)于進(jìn)步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2014]93號）明確下一步基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算?？梢娭醒脒@10年來對解決異地就醫(yī)問題的高度重視。異地就醫(yī)問題涉及社會(huì)各群體，從農(nóng)民工到大學(xué)生，從耄耋老人到牙牙學(xué)語的幼兒，只要離開戶籍地居住，就有辦理異地醫(yī)保的需求。所以開展異地就醫(yī)有利于廣大群眾享受到更優(yōu)質(zhì)，更便捷的醫(yī)療服務(wù)。廣泛群眾的支持形成可以被行政當(dāng)局察覺的國民情緒，利于異地就醫(yī)政策的出臺(tái)。

在政治溪流中，除了國民情緒之外，政府行政當(dāng)局變化，尤其是關(guān)鍵的人事調(diào)整，也會(huì)影響政策議程，使其發(fā)生顯著變化。自2013年習(xí)近平同志擔(dān)任國家主席以來，著眼民生切實(shí)推進(jìn)扶貧工作，帶領(lǐng)全國人民奔向小康；李克強(qiáng)總理也多次強(qiáng)調(diào)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)要同步提高居民生活水平。所以我們可以看到，在十八屆三中全會(huì)上和十九大報(bào)告中都對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度明確提出了在整合方面的要求。以習(xí)近平總書記為核心的領(lǐng)導(dǎo)班子對于民生以及廣大農(nóng)工群體的高度關(guān)注，都表明城異地就醫(yī)政策的出臺(tái)勢在必行。

3.4 政策之窗的開啟

在6月17日江蘇省發(fā)布《關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》后，陸續(xù)又發(fā)布《江蘇省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程的通知》《，江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范參保人員異地就醫(yī)相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》，以及《關(guān)于推廣異地就醫(yī)聯(lián)審互查經(jīng)驗(yàn)的通知》。不僅僅在江蘇，全國31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，98%以上的地市已接入該系統(tǒng)，開通跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4422家。

根據(jù)金登的“多源流理論”，正是我國政治溪流中行政當(dāng)局的變化，開啟了政策之窗，使異地就醫(yī)政策提上公共議程并最終出臺(tái)。

4 結(jié)語

本文引入多源流理論這一分析框架，對異地就醫(yī)政策的整個(gè)出臺(tái)過程進(jìn)行了探索性分析，分別從問題源流、政策源流和政治源流中分析了在政策出臺(tái)過程中各種因素是如何發(fā)揮作用的。但是仍需要指出的是，某一主題的政策之窗的開啟往往可以為另一相同主題的政策之窗的開啟增加可能性，這就是外溢。比如，異地就醫(yī)政策的出臺(tái)使人們關(guān)注到在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中異地結(jié)算差異問題，也會(huì)關(guān)注到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌地域差異等問題，這些問題可能因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)政策的出臺(tái)而受到行政當(dāng)局的關(guān)注。根據(jù)金登的多源流理論，一旦在政策溪流中發(fā)現(xiàn)解決這些問題的有效備選方案，那么極有可能出臺(tái)解決這些問題的新制度或新政策。不過我國現(xiàn)實(shí)的制度或政策改革中并非總是有成熟的有效備選方案，所以制度或政策出臺(tái)經(jīng)常是以“摸著石頭過河的方式”進(jìn)行。由此可以得出多源流理論對我國新制度或新政策出臺(tái)的解釋與分析具有局限性，同時(shí)多源流理論也并未對三種溪流如何相互作用進(jìn)行更深入的解釋，這都需要進(jìn)一步的思考和探索。