張凱，史曉陽，郭迎迎，蘇丹，趙予潁，任琛琛

(1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 a.術(shù)后監(jiān)護(hù)室；b.婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052；2.河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450003)

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病和妊娠糖尿病，研究表明妊娠期高血糖與妊娠不良結(jié)局密切相關(guān)，而嚴(yán)格控制血糖能夠改善妊娠不良結(jié)局[1-2]。我國指南提出，糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3～5 d血糖仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療，最理想的治療方案是基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前短效或者超短效胰島素[3]。既往在妊娠期常用的基礎(chǔ)胰島素為精蛋白生物合成人胰島素，2013年地特胰島素已被我國批準(zhǔn)進(jìn)行妊娠合并糖尿病的治療。本研究通過隨機(jī)對照研究，探討門冬胰島素聯(lián)合不同基礎(chǔ)胰島素治療妊娠合并糖尿病的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年3月就診于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院并需要胰島素治療的208例妊娠合并糖尿病患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組(92例)和觀察組(116例)。對照組：年齡為20～43歲，平均(31.50±5.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)為(body mass index，BMI)為(20.9～31.9)kg·m-2，平均(26.40±2.81)kg·m-2；糖化血紅蛋白為6.3%～9.1%，平均(7.70±0.71)%。觀察組：年齡為21～43歲，平均(32.01±5.61)歲；BMI為(21.2～32.4)kg·m-2，平均(26.80±2.88)kg·m-2；糖化血紅蛋白為6.1%～8.9%，平均(7.50±0.71)%。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合孕前糖尿病或妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。孕前糖尿病指患者妊娠前已確診為糖尿病，或妊娠前未測血糖但伴有糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol·L-1或空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，服糖后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1。妊娠糖尿病指患者行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖≥5.1 mmol·L-1，或服糖后1 h≥10.0 mmol·L-1，或服糖后2 h≥8.5 mmol·L-1。(2)經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)控制7 d后血糖仍不達(dá)標(biāo)。孕前糖尿病患者空腹血糖≥5.6 mmol·L-1，餐后2 h血糖≥7.1 mmol·L-1。妊娠糖尿病患者空腹血糖≥5.3 mmol·L-1，餐后2 h血糖≥6.7 mmol·L-1。(3)本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者對本研究過程知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對胰島素及胰島素類似物過敏；(2)其他特殊類型的糖尿??；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如慢性高血壓、肝腎功能不全、風(fēng)濕性疾病、自身免疫性疾病或其他內(nèi)分泌疾?。?4)合并其他產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥；(5)資料不全，無法隨訪。

1.3 治療方法觀察組接受三餐前皮下注射門冬胰島素(丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字J20050098)，睡前皮下注射地特胰島素(丹麥諾和諾德公司，S20090079)。對照組接受三餐前皮下注射門冬胰島素，睡前皮下注射精蛋白生物合成人胰島素(丹麥諾和諾德公司，J20180017)。門冬胰島素每日總量為0.3～0.8 U·kg-1，從所需劑量的1/3開始，根據(jù)三餐后2 h血糖調(diào)整其劑量。地特胰島素及精蛋白生物合成人胰島素起始劑量為每日0.1～0.2 U·kg-1，根據(jù)空腹、餐前血糖調(diào)整地特胰島素及精蛋白生物合成人胰島素的用量，每隔2～3 d調(diào)整1次，每次調(diào)整2～4 U，劑量個(gè)體化，直至血糖全部達(dá)標(biāo)。維持血糖持續(xù)達(dá)標(biāo)直至分娩，并隨訪分娩結(jié)局及新生兒并發(fā)癥等情況，嚴(yán)密觀察患者治療過程中是否出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)治療后兩組患者孕期體質(zhì)量增加、低血糖發(fā)生率、胰島素用量及患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。兩組患者分娩結(jié)局、孕周及新生兒并發(fā)癥(早產(chǎn)、低血糖、新生兒高膽紅素血癥)情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者治療后孕期體質(zhì)量增加情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。與對照組比較，觀察組胰島素用量較少，患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組低血糖發(fā)生率為5.17%(6/116)，低于對照組的15.22%(14/92)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 分娩結(jié)局觀察組分娩孕周為(38.4±1.5)周，與對照組的(37.9±2.3)周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組剖宮產(chǎn)率為36.21%(42/116)，與對照組的38.04%(35/92)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒并發(fā)癥(早產(chǎn)、低血糖、新生兒高膽紅素血癥)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療后新生兒并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

妊娠合并糖尿病是妊娠期常見的并發(fā)癥，包括孕前糖尿病和妊娠糖尿病。我國的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，妊娠糖尿病的患病率高達(dá)33.3%[4]。妊娠合并糖尿病顯著增加了圍生期并發(fā)癥，并導(dǎo)致母嬰肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓及代謝綜合征等疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5]。當(dāng)妊娠合并糖尿病患者經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療血糖仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，理想的治療方案是餐前-基礎(chǔ)胰島素治療。精蛋白生物合成人胰島素是妊娠期最常用的基礎(chǔ)胰島素，但存在起效慢及有效持續(xù)時(shí)間短的缺點(diǎn)，容易誘發(fā)低血糖，部分患者需每日2次注射，依從性差。地特胰島素作用持續(xù)時(shí)間為18 h左右，更接近生理性的基礎(chǔ)胰島素，理論上低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低。既往觀察性研究顯示，二者在分娩孕周和結(jié)局、新生兒并發(fā)癥等方面無明顯區(qū)別，但在低血糖等安全性方面存在差異[6]。本研究結(jié)果顯示，門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素或精蛋白生物合成人胰島素均可有效控制妊娠合并糖尿病患者的血糖，兩組間孕期體質(zhì)量增加、分娩孕周和結(jié)局、新生兒并發(fā)癥等情況無顯著差異，這與計(jì)靜等[7]的觀察性研究一致。研究組患者低血糖發(fā)生率較低，胰島素用量較少，患者能夠更快達(dá)標(biāo)，說明地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素控制血糖有更多優(yōu)勢，使用方便，可以更有效地控制血糖。在規(guī)律的飲食控制、運(yùn)動(dòng)前提下，應(yīng)盡量選擇低風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如胰島素類似物和接近生理模式的胰島素治療方案，如餐時(shí)+基礎(chǔ)或胰島素泵，是減少孕期低血糖發(fā)生的關(guān)鍵[8]。

綜上，在為妊娠合并糖尿病患者制定方案時(shí)，門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素與聯(lián)合精蛋白生物合成人胰島素相比，低血糖發(fā)生率低，能夠更快更有效地控制妊娠合并糖尿病患者血糖，節(jié)約胰島素使用劑量，可在臨床上推廣應(yīng)用。