柳繼

(南陽(yáng)市骨科醫(yī)院 關(guān)節(jié)科，河南 南陽(yáng) 473000)

髖臼骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由高能量創(chuàng)傷引起[1]。髖臼解剖位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故對(duì)于移位的髖臼骨折，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定尤為重要。有研究指出，髖臼骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)入路、軟組織損傷(顯露時(shí))密切相關(guān)[2]。傳統(tǒng)K-L入路需對(duì)外旋短肌群進(jìn)行離斷，可引起旋骨內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多。改良K-L入路無(wú)需離斷外旋短肌群，可有效降低創(chuàng)傷。本研究分析改良K-L入路切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及再入院發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年5月至2017年2月62例髖臼骨折患者，根據(jù)治療方案分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組：女7例，男24例；年齡為21～72歲，平均(43.18±9.85)歲。觀察組：女6例，男25例；年齡為20～73歲，平均(43.57±10.18)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)南陽(yáng)市骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮髖臼骨折；(2)移位明顯；(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并股骨頭、骨盆骨折；(2)陳舊性髖臼骨折。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 行傳統(tǒng)K-L入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。全麻或硬膜外麻醉，顯露外旋短肌群，對(duì)其進(jìn)行離斷(距腱性止點(diǎn)1.5～2.0 cm)，復(fù)位、固定方法同觀察組，關(guān)閉切口時(shí)對(duì)外旋短肌群腱性止點(diǎn)進(jìn)行穿線修復(fù)，負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

1.3.2觀察組 行改良K-L入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。全麻或硬膜外麻醉，沿臀大肌纖維方向進(jìn)行鈍性分離，顯露外旋短肌群，對(duì)骨折位置、外旋短肌損傷情況、坐骨神經(jīng)走形進(jìn)行探查，以“三窗口”顯露法(下孖肌、上孖肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌為界)顯露骨折斷端。對(duì)凝血、關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清理，解剖復(fù)位(最大程度保留骨折塊與周圍髖臼唇、骨膜、關(guān)節(jié)囊連續(xù)性)，固定(克氏針)。若合并前柱損傷，需聯(lián)合前路手術(shù)進(jìn)行復(fù)位固定。若負(fù)重區(qū)壓縮明顯，酌情進(jìn)行自體骨、異體骨移植。將重建鎖定板(預(yù)彎良好)置于后壁、后柱，鎖定固定(螺釘)。對(duì)坐骨結(jié)節(jié)部軟組織進(jìn)行縫合，覆蓋鋼板，對(duì)關(guān)節(jié)囊、髖臼唇進(jìn)行修復(fù)，負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)兩組均隨訪2 a，以Merled’Aubigne和Postel評(píng)分對(duì)兩組髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。關(guān)節(jié)活動(dòng)度>75%，無(wú)疼痛，步態(tài)正常為優(yōu)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度>50%，輕微疼痛，步態(tài)正常為良；關(guān)節(jié)活動(dòng)度<50%，中度疼痛，輕度跛行為良；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為差。(3)再入院發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少(均P<0.05)。兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較(n，%)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.3 再入院發(fā)生率觀察組術(shù)后出現(xiàn)3例坐骨神經(jīng)損傷，均于3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例股骨頭缺血性壞死，再次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，再入院發(fā)生率為6.45%(2/31)。

3 討論

近年來，高能量損傷逐漸增多，導(dǎo)致髖臼骨折發(fā)生率逐年升高[3]。髖臼骨折多累及髖臼前、后柱，需前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療。后方入路以K-L入路為主，前方入路主要為骼窩入路、Stoppa入路，臨床對(duì)髖臼前方入路爭(zhēng)議較少，但傳統(tǒng)K-L入路對(duì)外旋短肌群進(jìn)行離斷，可引起旋骨內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷，使股骨頭血供受到嚴(yán)重影響，且術(shù)中、術(shù)后出血量較多[4]。

改良K-L入路無(wú)需離斷外旋短肌群，術(shù)中分離肌間隙對(duì)骨折部位進(jìn)行顯露，以下孖肌下窗口，“下孖肌、上孖肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌”深面窗口，梨狀肌外上窗口進(jìn)行復(fù)位固定，可有效避免對(duì)外旋內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的影響，降低后方軟組織損傷。行改良K-L入路時(shí)，建議骨膜下剝離，注意對(duì)關(guān)節(jié)囊、盂唇及表面有血供骨膜的完整性進(jìn)行保護(hù)，以保證骨折塊活性，并注意對(duì)坐骨神經(jīng)的探查、保護(hù)。若患者髖臼后側(cè)骨折粉碎嚴(yán)重或臀部肌肉發(fā)達(dá)，通過改良K-L入路無(wú)法完成手術(shù)，需離斷或部分離斷外旋短肌群，進(jìn)而完成手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明改良K-L入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)3例坐骨神經(jīng)損傷，均于3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，其原因可能與術(shù)中顯露時(shí)牽拉不當(dāng)有關(guān)。

綜上，改良K-L入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且未出現(xiàn)再入院情況。