張君瑞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450000)

近年來(lái)，有關(guān)醫(yī)療暴力事件的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。自2008年以來(lái)，每年每所醫(yī)院醫(yī)療暴力事件的平均次數(shù)從20.6次增加到27.3次，發(fā)生醫(yī)院的比例從47.6%上升至63.7%[1]。遭受醫(yī)療暴力后的醫(yī)護(hù)人員常存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性的精神傷害，降低其職業(yè)認(rèn)同感，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，進(jìn)而影響醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍的持續(xù)建設(shè)[2]。雖然多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)療暴力事件的發(fā)生與患者法律意識(shí)淡薄、情緒激動(dòng)有關(guān)，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德也是導(dǎo)致醫(yī)療暴力事件的重要原因之一[3]。護(hù)理倫理決策能力是指從護(hù)理倫理的角度來(lái)思考問(wèn)題，做出恰當(dāng)?shù)?、符合護(hù)理倫理的決定，是護(hù)理倫理理論、原則和規(guī)范等在臨床護(hù)理工作中的運(yùn)用和貫徹，臨床護(hù)士自身的倫理決策尤為重要，將直接影響醫(yī)患關(guān)系和護(hù)理質(zhì)量[4-5]。最新研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理倫理決策能力不僅影響護(hù)理人員自身情緒和狀態(tài)，且會(huì)影響其在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)所采取的應(yīng)對(duì)方式[6]。本研究通過(guò)觀察不同護(hù)理倫理決策能力的臨床護(hù)士在遭受醫(yī)療暴力事件后表現(xiàn)出的應(yīng)激障礙水平，分析兩者的相關(guān)性，減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激，為護(hù)理人員更快地回歸工作崗位提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法，選取2015年1月至2018年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院遭受過(guò)醫(yī)療暴力事件的臨床護(hù)理人員133名為研究對(duì)象。其中男12名，女121名；年齡為24～37歲，平均(30.50±3.15)歲；學(xué)歷為專(zhuān)科25名，本科67名，研究生41名；護(hù)齡為2.0～15 a，平均(10.50±2.50)a；職稱(chēng)為護(hù)士79名，護(hù)師29名，主管護(hù)師16名，副主任護(hù)師及以上9名；婚姻狀況為已婚112名，未婚21名；聘用方式為正式編制103名，合同30名；科室為內(nèi)科36名，外科33名，婦科5名，兒科24名，急診科30名，重癥監(jiān)護(hù)室5名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院工作并正式注冊(cè)，且護(hù)齡>1 a者；(2)在調(diào)查前1 a內(nèi)遭受過(guò)醫(yī)療暴力事件，包括軀體攻擊、威脅恐嚇、言語(yǔ)騷擾、軀體騷擾等；(3)自愿參加本次調(diào)查并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非臨床科室護(hù)士；(2)于院內(nèi)實(shí)習(xí)、進(jìn)修的護(hù)士；(3)正處于產(chǎn)假、哺乳假、病假、輪科或其他原因不在崗的護(hù)士；(4)未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的護(hù)士；(5)合并嚴(yán)重軀體疾病、精神病史，無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查的護(hù)士；(6)不能提供全面信息配合調(diào)查的護(hù)士。本研究已經(jīng)過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法利用醫(yī)院組織學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的研究人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法收集所需資料。調(diào)查前，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋填寫(xiě)方法，并告知本研究目的和問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)。問(wèn)卷以不記名形式由參與調(diào)查護(hù)士親自填寫(xiě)，時(shí)長(zhǎng)約30 min，經(jīng)核對(duì)后當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷133份，回收有效問(wèn)卷133份，有效回收率為100%。調(diào)查問(wèn)卷共分為3部分內(nèi)容：(1)一般資料登記表包括性別、年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、婚姻狀況、聘用方式及所在科室等。(2)護(hù)士護(hù)理倫理決策量表(JAND)。該量表中文版由高靜等[7]翻譯，包括倫理選擇維度和倫理行動(dòng)維度，共分48個(gè)條目，其中“推薦的”為28個(gè)條目，“不推薦的”為10個(gè)條目，“不明確的”為10個(gè)條目。該問(wèn)卷通過(guò)2個(gè)場(chǎng)景和6個(gè)故事來(lái)描述護(hù)士所處的倫理困境，其中部分故事或場(chǎng)景分為理想狀態(tài)和現(xiàn)實(shí)狀態(tài)，需對(duì)同一條目進(jìn)行2次作答，并將2次作答的得分均計(jì)入總分。問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從5～1分分別代表“非常同意”至“非常不同意”，總分為76～380分，<228分代表倫理決策能力為低水平，228～304分為中等水平，>304分代表高水平，得分越高代表倫理決策能力越強(qiáng)。本研究?jī)?nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.813。(3)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表(PCL-C)[8]。該量表是使用最廣泛的評(píng)價(jià)PTSD的工具，具有較好的信效度，共包括3個(gè)維度、17個(gè)條目，具體為反復(fù)體驗(yàn)(5個(gè)條目)、回避/麻木(7個(gè)條目)和高警覺(jué)(5個(gè)條目)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)也不”到“極度”分別計(jì)為1～5分，總分為17～85分，評(píng)分越高提示PTSD程度越重。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.814，內(nèi)容效度為0.907。

2 結(jié)果

2.1 JAND、PCL-C得分情況JAND量表平均得分為(270.85±31.50)分，倫理選擇維度評(píng)分為(145.50±15.80)分，倫理行動(dòng)維度評(píng)分為(125.35±14.00)分。PCL-C量表平均得分為(39.93±13.52)分，反復(fù)體驗(yàn)、回避/麻木及高警覺(jué)3個(gè)維度評(píng)分分別為(11.94±3.94)、(14.28±4.05)、(13.72±4.00)分。

2.2 不同護(hù)理倫理決策能力水平的臨床護(hù)士PTSD水平根據(jù)JAND評(píng)分結(jié)果將研究對(duì)象分為高水平(JAND>304分)者40名，中水平(228分≤JAND≤304分)者61名及低水平(JAND<228分)者32名，比較發(fā)現(xiàn)，隨護(hù)理倫理決策能力水平逐漸升高，臨床護(hù)士PCL-C量表總分及各維度評(píng)分水平逐漸降低(F=12.156、19.236、13.896、10.908，均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 不同護(hù)理倫理決策能力水平臨床護(hù)士PTSD水平的比較分)

2.3 臨床護(hù)士護(hù)理倫理決策能力與PTSD的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析顯示，JAND量表總分及各維度評(píng)分與PCL-C量表總分及各維度評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 臨床護(hù)士護(hù)理倫理決策能力與PTSD的相關(guān)性分析(r)

注：aP<0.05，bP<0.01；PCL-C—PTSD自評(píng)量表；JAND—護(hù)士護(hù)理倫理決策量表。

3 討論

3.1 遭受醫(yī)療暴力事件臨床護(hù)士的護(hù)理倫理決策能力處于中等水平本研究中，臨床護(hù)士JAND平均得分為(270.85±31.50)分，處于228～304分之間，屬于中等水平，仍有待提高。其中，倫理選擇維度評(píng)分為(145.50±15.80)分，高于倫理行動(dòng)維度為(125.35±14.00)分(t=11.008，P<0.001)，說(shuō)明臨床護(hù)士已經(jīng)具備一定的護(hù)理倫理決策相關(guān)知識(shí)，但在臨床實(shí)際工作中仍存在欠缺。分析可能的原因?yàn)椋?1)本研究納入的研究對(duì)象學(xué)歷以本科生和研究生為主，多數(shù)人在學(xué)校期間接受過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的課程教育，具有一定的理論基礎(chǔ)，但在臨床中實(shí)際遇到的倫理問(wèn)題會(huì)更為具體且復(fù)雜，護(hù)士?jī)H有理論而缺乏相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致其無(wú)法做出及時(shí)且正確的處理。(2)既往研究認(rèn)為，職業(yè)倦怠是影響臨床護(hù)士做出正確護(hù)理倫理決策的影響因素之一[9]。我國(guó)臨床護(hù)士存在工作壓力大、工作量負(fù)荷高及醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜等因素，這些都可能直接或間接影響護(hù)士對(duì)自身職業(yè)的認(rèn)同感，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，進(jìn)而影響護(hù)理倫理決策能力。

3.2 遭受醫(yī)療暴力事件臨床護(hù)士的PTSD較嚴(yán)重近年來(lái)，醫(yī)院暴力事件已成為不容忽視的社會(huì)問(wèn)題，頻發(fā)的暴力事件不僅嚴(yán)重影響了正常的醫(yī)療秩序，也使護(hù)理人員出現(xiàn)復(fù)雜多變的情緒，造成生理和心理上的負(fù)面影響。在本研究中，PCL-C量表平均得分為(39.93±13.52)分，水平較低，提示遭受醫(yī)療暴力事件臨床護(hù)士的PTSD較嚴(yán)重。調(diào)查顯示，40%～50%的臨床護(hù)士曾遭受過(guò)醫(yī)療暴力事件，發(fā)生率約為其他健康行業(yè)從業(yè)者的4倍[10]。影響PTSD的因素有很多，其中經(jīng)歷醫(yī)療暴力事件是發(fā)生PTSD的重要危險(xiǎn)因素[11]。醫(yī)療暴力事件不僅嚴(yán)重危害了護(hù)士的健康和安全，且會(huì)對(duì)護(hù)理人員造成直接的心理壓力并長(zhǎng)期存在于記憶中，使護(hù)士產(chǎn)生自我懷疑和無(wú)效。不良的工作環(huán)境、高強(qiáng)度的工作以及來(lái)自家庭的壓力決定了護(hù)士常處于一種應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力，引發(fā)長(zhǎng)期的PTSD。

3.3 臨床護(hù)士護(hù)理倫理決策能力與PTSD水平呈負(fù)相關(guān)本研究發(fā)現(xiàn)，隨護(hù)理倫理決策能力水平逐漸升高，臨床護(hù)士PCL-C量表總分及各維度評(píng)分水平逐漸降低。進(jìn)一步行Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，JAND量表總分及各維度評(píng)分與PCL-C量表總分及各維度評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，提示臨床護(hù)士護(hù)理倫理決策能力越低，PTSD越嚴(yán)重。究其原因：(1)倫理決策能力降低會(huì)導(dǎo)致個(gè)體認(rèn)知功能下降，尤其是道德認(rèn)知功能下降，進(jìn)而影響創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)[12]；(2)護(hù)理倫理決策能力低水平的個(gè)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激障礙容易導(dǎo)致心理動(dòng)搖[13]，導(dǎo)致護(hù)士忘記自己入職時(shí)遵守倫理道德的誓言，采取錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)方式，不利于排解應(yīng)激事件引起的負(fù)性情緒，導(dǎo)致PTSD水平升高；(3)倫理決策能力可以影響個(gè)體的價(jià)值觀，從而影響其職業(yè)情感和責(zé)任感，在發(fā)生醫(yī)療暴力事件后，護(hù)士可能認(rèn)為對(duì)傷害自己的人講倫理道德是沒(méi)有價(jià)值的事情，導(dǎo)致倫理決策能力下降，在今后的護(hù)理工作中更容易發(fā)生醫(yī)患矛盾，從而增加醫(yī)療暴力事件發(fā)生率，形成惡性循環(huán)[13]。護(hù)理管理者應(yīng)安排關(guān)于PTSD相關(guān)內(nèi)容的講解和培訓(xùn)，并重視醫(yī)療暴力后PTSD情況，及時(shí)給予心理輔導(dǎo)，幫助護(hù)理人員保持樂(lè)觀、開(kāi)朗、熱情的積極情緒，從而提高服務(wù)質(zhì)量。

綜上，遭受醫(yī)療暴力事件臨床護(hù)士的護(hù)理倫理決策能力與PTSD呈負(fù)相關(guān)，護(hù)理管理者應(yīng)采取措施提高護(hù)理人員的護(hù)理倫理決策能力，以降低PTSD。