李丹丹，劉揚(yáng)，元榮榮，于彤，龐嫵燕

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 開封 475000)

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一種危及視力且損傷外貌器官的特異性自身免疫性疾病，又稱Graves眼病，是一種與Graves病相關(guān)的自身免疫性疾病[1]。硒是人體所必需的一種營(yíng)養(yǎng)元素，甲狀腺是硒含量最高的器官，硒在甲狀腺激素的合成代謝過(guò)程中扮演重要角色[2]，對(duì)免疫系統(tǒng)也有重要的影響。當(dāng)硒的含量減少時(shí)，很容易引發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂及炎癥反應(yīng)。目前關(guān)于硒輔助治療甲狀腺相關(guān)眼病的報(bào)道較少，本研究通過(guò)觀察Graves病伴輕度突眼患者應(yīng)用硒酵母輔助治療6個(gè)月后體內(nèi)甲狀腺激素水平、相關(guān)抗體以及細(xì)胞因子水平的變化，探討硒酵母輔助治療在Graves病伴輕度突眼患者中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年12月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的Graves病伴輕度突眼患者，疾病的診斷參考2016年《ATA指南》：“甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y的診斷和管理”，每例患者均詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善眼球突出度、視野等常規(guī)眼科檢查、影像學(xué)檢查(眼眶CT)、甲狀腺功能及甲狀腺相關(guān)抗體水平測(cè)定、甲狀腺ECT顯像、甲狀腺攝碘率等明確Graves病及Graves眼病診斷。排除糖尿病及糖調(diào)節(jié)異常、嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎疾病、炎性假瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)或其他自身免疫性疾病等。共入組80例患者，按治療方案分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組：男15例，女25例；年齡為30～58歲，平均(39.2±2.5)歲；病程為8個(gè)月～5 a，平均(3.7±0.8)a。觀察組：男18例，女22例；年齡為18～67歲，平均(41.4±1.3)歲；病程為6個(gè)月～5 a，平均(3.4±0.4)a。兩組年齡、性別、甲狀腺激素水平、甲狀腺自身抗體水平、眼球突出度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究資料收集及血樣采集均經(jīng)研究對(duì)象知情同意，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法對(duì)照組口服甲巰咪唑(德國(guó)默克公司)，每日10～30 mg，根據(jù)患者甲狀腺功能下降情況，調(diào)整服藥劑量。觀察組在甲巰咪唑治療基礎(chǔ)上聯(lián)合硒酵母膠囊(牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司)100 μg，每日2次。兩組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特UniCel DxI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀分別測(cè)定觀察組及對(duì)照組治療前及治療6個(gè)月后血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free trnodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(anti- thyroid peroxidase antibodies，TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies，TG-Ab)及促甲狀腺激素受體抗體(anti-thyrotropin receptor antibody，TR-Ab)水平。反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)技術(shù)檢測(cè)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的表達(dá)：用Rneasy Mini Kit試劑盒(美國(guó)Qiagen公司)提取細(xì)胞總RNA，按逆轉(zhuǎn)錄試劑盒(美國(guó)Promega公司)說(shuō)明書合成cDNA，再以該cDNA 為模板進(jìn)行實(shí)時(shí)定量逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(Real-time PCR，RT-PCR)。擴(kuò)增引物由上海生工生物工程有限公司合成，目的基因TGF-β1 上游引物為5’-GACCGCAACAACGCAATCTATG-3’，下游引物為5’-TATTCCGTCTCCTTGGTTCAGC-3’，產(chǎn)物長(zhǎng)度為300 bp。內(nèi)參β-actin 上游引物為5’-TGTCCCTGTATGCCTCTGGT-3’，下游引物為5’-GGTCTTTACGGATGTCAACG-3’，產(chǎn)物長(zhǎng)度為459 bp。RT-qPCR 檢測(cè)按SYBR Premix Ex Taq(Perfect Real Time) 試劑盒(美國(guó)Taraka公司)說(shuō)明書進(jìn)行操作。在ABI 7900 型熒光定量PCR儀上進(jìn)行擴(kuò)增，96孔板加樣，設(shè)計(jì)復(fù)孔和標(biāo)準(zhǔn)曲線。用Sequence Detection System 軟件分析各檢測(cè)樣本的Ct值，計(jì)算2-ΔΔCt，評(píng)價(jià)TGF-β1的表達(dá)水平。兩名眼科醫(yī)生應(yīng)用眼球突出度測(cè)量?jī)x測(cè)量同一患者的眼球突出度，兩個(gè)測(cè)量結(jié)果的平均值為該患者的眼球突出度。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺激素水平及眼球突出度的變化治療前兩組甲狀腺激素水平和眼球突出度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療6個(gè)月后，兩組FT3、FT4水平及眼球突出度均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療6個(gè)月后，兩組TSH水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后甲狀腺激素水平及眼球突出度比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05；FT3—血清游離三碘甲腺原氨酸；FT4—血清游離甲狀腺素；TSH—促甲狀腺激素。

2.2 甲狀腺相關(guān)抗體水平治療前兩組TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療6個(gè)月后，兩組TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab水平較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺相關(guān)抗體水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05；TPO-Ab—甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；TG-Ab—甲狀腺球蛋白抗體；TR-Ab—促甲狀腺激素受體抗體。

2.3 TGF-β1水平治療前，對(duì)照組TGF-β1水平為0.84±0.01，觀察組TGF-β1水平為0.82±0.01，兩組TGF-β1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，對(duì)照組TGF-β1水平為0.78±0.01，觀察組TGF-β1水平為0.56±0.01，兩組TGF-β1水平較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

Graves病是一種病因復(fù)雜的器官特異性自身免疫性疾病，與遺傳、免疫、感染、環(huán)境等多因素密切相關(guān)。25%～50%的Graves病患者伴有不同程度的Graves眼病。目前針對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病的治療主要根據(jù)2016年歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)(ETA)及歐洲Graves眼病專家組(EUGOGO)發(fā)布的《Graves眼病管理指南》[3]。Graves眼病的治療包括一般治療[4]、局部治療[5]、免疫治療[6-8]、放射治療[9-10]、抗氧化劑治療[9]、手術(shù)治療[11]等。雖然有許多新的治療方法不斷出現(xiàn)，但由于缺乏安全性數(shù)據(jù)和花費(fèi)較高等問(wèn)題，糖皮質(zhì)激素、眶部放療和眶減壓手術(shù)仍是目前臨床上用于治療Graves眼病的三大方法[12]。Graves眼病的治療仍然是一個(gè)難題，許多患者的治療結(jié)果不盡如人意，無(wú)論是藥物治療還是眼眶手術(shù)都不能避免后遺癥的發(fā)生，因此迫切需要尋找新的有效的Graves眼病臨床治療方法，特別是用于早期Graves眼病患者以阻止病情的進(jìn)展。

近年來(lái)，硒在甲狀腺疾病中的作用越來(lái)越受重視。硒是維持機(jī)體甲狀腺功能正常所必需的元素，可以通過(guò)脫碘酶等硒蛋白發(fā)揮生物學(xué)功能，對(duì)甲狀腺激素的合成和功能發(fā)揮起重要作用。硒缺乏會(huì)導(dǎo)致甲狀腺自身免疫功能紊亂，引起自身免疫性甲狀腺疾病。同時(shí)由于硒元素參與了細(xì)胞周期的調(diào)節(jié)，硒缺乏可能會(huì)誘發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展[13]。硒還可與抗甲狀腺藥物發(fā)揮協(xié)同作用，減少 Graves 病及 Graves 眼病患者促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，降低機(jī)體的自身免疫反應(yīng)程度，從而有利于病情控制，減輕眼部癥狀，延緩疾病進(jìn)展[14]。本研究觀察了Graves病伴輕度突眼患者應(yīng)用硒酵母膠囊聯(lián)合甲巰咪唑治療6個(gè)月后，F(xiàn)T3、FT4水平及眼球突出度的下降程度在觀察組更明顯，TSH水平的升高同樣在觀察組更明顯，提示對(duì)Graves病合并輕度突眼的患者適當(dāng)補(bǔ)硒治療有利于病情的控制，可使甲狀腺功能更快恢復(fù)正常，并緩解Graves病合并輕度突眼患者眼部癥狀。

Graves病以及Graves眼病作為器官特異性自身免疫性疾病，體內(nèi)產(chǎn)生高滴度的自身抗體， 如 TPO-Ab、TR-Ab、TG-Ab 等，這些抗體參與了 Graves 病與Graves眼病的發(fā)生發(fā)展，隨著病情的發(fā)展，這些抗體的水平也會(huì)相應(yīng)地發(fā)生變化。在本研究中，治療6個(gè)月后，兩組TPO-Ab、TR-Ab、TG-Ab水平均較治療前有明顯的下降，與對(duì)照組比較，觀察組抗體水平下降更明顯，提示硒缺乏可能導(dǎo)致了Graves 病伴輕度突眼患者機(jī)體的免疫功能紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充硒元素可以發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，降低Graves 病伴輕度突眼患者體內(nèi)自身抗體水平[15]。TGF-β1是TGF-β 超家族成員之一，主要由 Th3 細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生，具有干預(yù) Naive T 細(xì)胞分化，抑制巨噬細(xì)胞激活和效應(yīng)性 T 細(xì)胞增殖[16]，下調(diào)免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的作用，在Graves眼病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中也發(fā)揮重要作用[17]。硒可以抑制Graves 病患者的免疫應(yīng)答過(guò)程，減輕Graves 病伴輕度突眼患者的眼部癥狀，改善其生活質(zhì)量，減少眼部受累，并延緩其病程[18]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，硒酵母聯(lián)合甲巰咪唑治療可明顯降低Graves病合并輕度突眼患者體內(nèi)的TGF-β1水平。

綜上，硒元素在 Graves 病以及Graves 病合并輕度突眼患者中具有免疫調(diào)節(jié)作用，可以更好地控制甲狀腺激素水平，緩解Graves 病合并輕度突眼患者的臨床癥狀，值得臨床應(yīng)用推廣。