文/本刊記者 郭瀟雅

守初心、擔(dān)使命，天津總醫(yī)院歷經(jīng)73年發(fā)展，已成為天津市最大的醫(yī)學(xué)中心和國家“雙一流”學(xué)科建設(shè)單位。

新醫(yī)改十年間，公立醫(yī)院作為改革重頭戲，可謂風(fēng)云歷經(jīng)。大環(huán)境的變革壓力，每位醫(yī)院管理者都曾感同身受，并將于未來持續(xù)面對(duì)。當(dāng)不斷更新的醫(yī)改潮流與區(qū)域發(fā)展形勢接踵而至，醫(yī)院如何繼續(xù)保持領(lǐng)先地位？

作為天津市最大綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（以下簡稱“天津總醫(yī)院”）十年間，一直圍繞這個(gè)命題，思考、布局和解答，從績效改革到分級(jí)診療，再到智慧醫(yī)療，他們不斷求索，不斷用變革賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

11月17日，第十三屆中國醫(yī)院院長年會(huì)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院專場如期召開，該專場以“新醫(yī)改十年——用變革賦能高質(zhì)量發(fā)展”為主題，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院院長雷平、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院黨委書記張建寧、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副院長章志翔、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副院長鄧全軍先后上臺(tái)進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)分享。該分論壇由賽諾菲（中國）投資有限公司獨(dú)家支持。

天津市衛(wèi)生健康委副主任王浩在論壇開場致辭中說，天津市委、市政府高度重視落實(shí)醫(yī)改工作，形成了強(qiáng)有力的推動(dòng)機(jī)制。近年來，天津總醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)水平、管理制度等方面總結(jié)出了一些經(jīng)驗(yàn)，在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中頗有特色，醫(yī)院在日常運(yùn)行中注重改革創(chuàng)新，增強(qiáng)患者就醫(yī)體驗(yàn)，很多措施在天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中值得倡導(dǎo)，并為天津市的醫(yī)改工作中蹚出了一條條新路。

雷平：改革創(chuàng)新 濟(jì)世惠民

2009年3月，國家新醫(yī)改啟動(dòng)；2011年8月，天津總醫(yī)院新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子上任，開啟了“十二五”快速發(fā)展的新階段；2016年，醫(yī)院“十三五”開局之年，被天津市政府確定為“三區(qū)兩院”醫(yī)改試點(diǎn)單位；2018年，被國家衛(wèi)生健康委確定為全國醫(yī)改試點(diǎn)單位。

天津總醫(yī)院在院黨委的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，近十年來高速發(fā)展，醫(yī)院占地面積、建筑面積較“十一五”期間大幅提升，臨床、醫(yī)技科室設(shè)置更加完備，服務(wù)患者的能力和水平不斷提升。近年來，醫(yī)院圍繞改革重點(diǎn)，大力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，著力提升群眾就醫(yī)感受，借助現(xiàn)代醫(yī)院管理制度探索，加強(qiáng)自身建設(shè)，完善并創(chuàng)新管理體制與治理機(jī)制，同步推動(dòng)包括薪酬制度改革、人事制度改革、管理制度改革、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等在內(nèi)的一攬子改革探索，為醫(yī)改積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

在行政管理方面，對(duì)全院720項(xiàng)制度逐一進(jìn)行分析梳理，廢改立。編纂形成了150萬字的《天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院規(guī)章制度匯編》，確定醫(yī)院管理、監(jiān)督、保障等標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中的不確定性因素,為醫(yī)院的發(fā)展提供了可靠的、根本性的保障，做到凡事有章可依、有據(jù)可循。同時(shí)，建立總會(huì)計(jì)師制度，成立醫(yī)院資產(chǎn)清查領(lǐng)導(dǎo)小組，組織資產(chǎn)清查，盤清家底，確保國有資產(chǎn)保值增值。

在學(xué)科建設(shè)方面，增設(shè)了26個(gè)亞?？圃\療科目，確立了醫(yī)院疑難、危重癥疾病的診療定位，門急診醫(yī)療布局與診療環(huán)境得到進(jìn)一步改善；推進(jìn)日間病房建設(shè)、開展多學(xué)科合作，開設(shè)了MDT會(huì)診門診?！笆濉币詠?，醫(yī)院科技創(chuàng)新力、學(xué)科建設(shè)水平再創(chuàng)新高，共獲得各類科研經(jīng)費(fèi)31173.65萬元。截至2018年，“十三五”共計(jì)發(fā)表SCI文章1015篇。

在醫(yī)療質(zhì)量方面，嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)核心制度以及新技術(shù)準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理、人員分級(jí)授權(quán)制度，定期開展醫(yī)療安全防范，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控。探索引入高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療診療第三方保險(xiǎn)機(jī)制，鼓勵(lì)患者提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，自愿購買醫(yī)療意外險(xiǎn)。完善《醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》，將質(zhì)量考評(píng)與科室績效考核掛鉤，實(shí)行問題反饋與處罰并行，確保有效落實(shí)。

在踐行醫(yī)改方面，醫(yī)院增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，專門成立醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，集體領(lǐng)導(dǎo)和分工負(fù)責(zé)相結(jié)合，建立了分工明確、責(zé)任到位的領(lǐng)導(dǎo)體系。黨委會(huì)集體決策、充分醞釀、集體決定、民主集中，為醫(yī)改的順利實(shí)施，提供了堅(jiān)強(qiáng)有力的組織保障。例如，堅(jiān)決執(zhí)行藥品、耗材零加成制度，充分發(fā)揮藥事委員會(huì)作用，嚴(yán)格淘汰退出機(jī)制，實(shí)施藥品分級(jí)分類管理，已停用了49種非必需輔助用藥。

隨著自身綜合實(shí)力的增強(qiáng)，醫(yī)院履行了越來越多的社會(huì)責(zé)任。近三年，醫(yī)院承擔(dān)援非、援疆、援藏、援甘等援助任務(wù)200余人次，堅(jiān)持開展“百名黨員義務(wù)下基層服務(wù)”活動(dòng)；多次承擔(dān)全運(yùn)會(huì)醫(yī)療保健等各級(jí)各類重大醫(yī)療保健任務(wù)，圓滿完成了黨和政府交辦的政治任務(wù)；持續(xù)做好志愿服務(wù)，僅2018年達(dá)5000余小時(shí)，1人獲得天津市青年五四獎(jiǎng)?wù)?，院團(tuán)委獲得“天津市五四紅旗團(tuán)委”稱號(hào)；醫(yī)院幫扶工作獲得市委組織部頒發(fā)的“優(yōu)秀駐村工作組”稱號(hào)，多人受到援助地區(qū)行政部門表揚(yáng)。

“傳承、求實(shí)、和諧、創(chuàng)新”，在今后的工作中，天津總醫(yī)院將繼續(xù)秉承醫(yī)院院訓(xùn)，惠民眾健康、育醫(yī)學(xué)英才，努力打造國家先進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)中心，為群眾的健康保駕護(hù)航，為醫(yī)改政策的落地、“健康中國”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)作出更大的貢獻(xiàn)。

張建寧：績效管理新探索

績就是業(yè)績，效就是效率?？冃菍?duì)組織、團(tuán)隊(duì)或個(gè)人，在一定的資源、條件和環(huán)境下，完成目標(biāo)任務(wù)的度量。醫(yī)院績效管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和體現(xiàn)醫(yī)院定位的重要管理體系，應(yīng)體現(xiàn)公平、公開、公正、公參的原則。公立醫(yī)院的績效水平應(yīng)該充分反映醫(yī)療資源的配置效率和服務(wù)生產(chǎn)的效率，還應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的普惠性、公益性，以及患者的就醫(yī)感受。

國內(nèi)公立醫(yī)院績效考核方式多種多樣，各有利弊。如目標(biāo)管理法，優(yōu)點(diǎn)是易操作、成本較低、短期效果明顯，缺點(diǎn)是注重結(jié)果，忽略過程控制，缺乏穩(wěn)定系統(tǒng)的戰(zhàn)略定位；又如平衡計(jì)分卡，優(yōu)點(diǎn)是全面細(xì)致，可綜合評(píng)估多項(xiàng)不同維度的指標(biāo)，缺點(diǎn)是體系復(fù)雜，權(quán)重分配難，標(biāo)準(zhǔn)確定難，實(shí)施成本高；再如疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），優(yōu)點(diǎn)是有助于規(guī)范臨床路徑，宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療（醫(yī)保）費(fèi)用，控制藥品和耗材的過度使用，缺點(diǎn)是實(shí)施難度大，對(duì)信息化水平要求高，不能反映相同診斷組疾病之間的難度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的差異，只用于臨床科室。

近年來，政策頂層設(shè)計(jì)不斷出臺(tái),逐步細(xì)化，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革動(dòng)作不斷，公立醫(yī)院公益性特征的不斷強(qiáng)化，醫(yī)院傳統(tǒng)績效管理思維的慣性巨大……因而，醫(yī)改下的績效管理新常態(tài)也隨之而來。但是，統(tǒng)籌公立醫(yī)院績效改革是深化公立醫(yī)院改革、強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的核心舉措，如何能“出新意于法理之中，寄妙理于豪邁之外”？

為此，天津總醫(yī)院以國家政策為依據(jù)，以醫(yī)院功能定位和發(fā)展為導(dǎo)向，作出了諸多探索：建立黨委領(lǐng)導(dǎo)下的績效管理制度和監(jiān)控體系；分別建立臨床醫(yī)技科室、護(hù)理、行政管理五位一體的績效標(biāo)準(zhǔn)曲線，作為宏觀績效控制依據(jù)；強(qiáng)化上下溝通，完善運(yùn)行機(jī)制，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整；創(chuàng)新單項(xiàng)目標(biāo)管理方法，長短結(jié)合，保障各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)落實(shí)。

新的績效體系公平、公正、公開、公參，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。簡便易調(diào)，可靈活適應(yīng)社會(huì)保障機(jī)制及內(nèi)外部環(huán)境變化。經(jīng)過實(shí)踐，績效改革取得了初步成效：醫(yī)院在“十二五”“十三五”發(fā)展過程中醫(yī)療業(yè)務(wù)量增長的同時(shí)，醫(yī)院總收入穩(wěn)步增長，其中醫(yī)療收入增長最為顯著，進(jìn)入醫(yī)改試點(diǎn)以來，收入增長明顯放緩，顯著低于醫(yī)療業(yè)務(wù)量的增幅；而醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)顯著優(yōu)化，藥品收入（藥占比）快速下降，醫(yī)療服務(wù)收入（占比）明顯增加。

總的來說，績效改革改變了醫(yī)院過度逐利行為，平衡了醫(yī)院發(fā)展中的矛盾；促進(jìn)了醫(yī)教研工作的平穩(wěn)發(fā)展，充分彰顯了公立醫(yī)院公益性；促進(jìn)了醫(yī)院人力資源的合理優(yōu)化，提升了醫(yī)院效能；節(jié)能降耗有效促進(jìn)了支出結(jié)構(gòu)更加合理。最終改善了就醫(yī)環(huán)境，提升了醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)了患者和員工的“雙滿意”。

章志翔：醫(yī)聯(lián)體七大建議

黨的十九大報(bào)告對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療提出要求：實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)……

近年來，天津總醫(yī)院以“端正思想，提高認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)，科學(xué)規(guī)劃”為指導(dǎo)方針，打造了“一橫三縱”醫(yī)療聯(lián)合體及醫(yī)聯(lián)體管理委員會(huì)。在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作中，總醫(yī)院、空港醫(yī)院、濱海醫(yī)院等醫(yī)療聯(lián)合體業(yè)務(wù)指標(biāo)成果喜人。

例如，2014年12月，天津市濱海新區(qū)人民政府與天津總醫(yī)院合作共建的天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目正式開展，該項(xiàng)目采取托管模式，包括醫(yī)院運(yùn)營管理、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、新濱海醫(yī)院建設(shè)等。2019年，該院具有區(qū)重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科1個(gè)，醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科3個(gè)，并獲得國家級(jí)卒中中心資格。2018年該院總收入3.78億元，較2015年增長26.13%。

根據(jù)各醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，可總結(jié)出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的六個(gè)機(jī)制和七個(gè)建議，六個(gè)機(jī)制是指人力資源共享共用機(jī)制、醫(yī)療特色共創(chuàng)共管機(jī)制、運(yùn)營模式共建共贏機(jī)制、信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互動(dòng)機(jī)制、物質(zhì)耗材互通互惠機(jī)制、后勤保障互補(bǔ)互利機(jī)制，通過六個(gè)機(jī)制，確?！搬t(yī)聯(lián)體”建設(shè)可復(fù)制、可持續(xù)。

七個(gè)建議包括：一是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化統(tǒng)籌。成立由政府牽頭，衛(wèi)生、人社、財(cái)政、醫(yī)保等部門及利益相關(guān)方代表共同參與的領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌重大事項(xiàng)；二是建立科學(xué)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的剛性投入，允許醫(yī)聯(lián)體在運(yùn)行過程中因節(jié)約成本帶來的利益用于人員獎(jiǎng)勵(lì)分配；三是實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，將參保人年度內(nèi)的醫(yī)療總費(fèi)用打包給醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體），結(jié)余留用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好疾病預(yù)防，及時(shí)下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者；四是理順醫(yī)聯(lián)體建設(shè)機(jī)制，建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，創(chuàng)新編制管理辦法，推進(jìn)人事制度改革；五是人才同步建設(shè)，既包括全科醫(yī)生的培養(yǎng)，也要包括全科護(hù)士的培養(yǎng)，同時(shí)針對(duì)不同社區(qū)打造標(biāo)準(zhǔn)化特色?？平ㄔO(shè)；六是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”可以為分級(jí)診療助力，信息化、遠(yuǎn)程診療建設(shè)須持續(xù)進(jìn)行，給予適當(dāng)?shù)倪\(yùn)維費(fèi)用；七是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以全科為主，?？蒲a(bǔ)充，提升簽約服務(wù)內(nèi)涵，設(shè)立服務(wù)包，利用績效激勵(lì)，利用考核保障，吸引患者主動(dòng)簽約。

鄧全軍：智慧醫(yī)院開啟未來

智慧醫(yī)院包含智慧醫(yī)療、智慧管理、智慧服務(wù)、智慧醫(yī)改。天津總醫(yī)院歷時(shí)三年時(shí)間，構(gòu)建了六大信息化系統(tǒng)，首先實(shí)現(xiàn)了智慧門診，使患者等候時(shí)間大幅下降，門診就醫(yī)滿意度大幅提升，智慧門診就醫(yī)比例大幅提升，線上線下用戶數(shù)量持續(xù)增加。數(shù)據(jù)顯示，線下活躍用戶200萬，線上活躍用戶100萬，患者滿意度97.5%，智慧門診就醫(yī)比例70%。

對(duì)于住院部，醫(yī)院打造了“智能住院”，包括院前個(gè)性需求確認(rèn)和動(dòng)態(tài)信息溝通（查詢床位信息、住院告知、簽字協(xié)議）、智能住院辦理（繳納押金、辦理入院、醫(yī)保資格確認(rèn)）；院中診療信息交流（醫(yī)護(hù)提醒、健康宣教、查詢信息），診療費(fèi)用管理（催繳費(fèi)用、每日清單）；院后出院費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保手續(xù)辦理，住院資料獲取，隨訪健康指導(dǎo)等。

2019年是5G元年，5G醫(yī)療應(yīng)用應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)院在5G探索中，打造了移動(dòng)影像云（醫(yī)療影像云存），包括三個(gè)方面，首先是醫(yī)療影像存儲(chǔ)方案，海量云存儲(chǔ)資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)療影像上傳下載，輕松實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，數(shù)據(jù)三重備份，保證數(shù)據(jù)的完整可讀性，CDN加速，患者隨時(shí)隨地讀取影像內(nèi)容。其次是創(chuàng)新醫(yī)療影像業(yè)務(wù)，集合傳統(tǒng)醫(yī)療IT優(yōu)勢，構(gòu)建云計(jì)算平臺(tái)，加速實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息化建設(shè)，收集更多醫(yī)學(xué)級(jí)客觀數(shù)據(jù)，優(yōu)化院內(nèi)看病流程，提高院內(nèi)醫(yī)生診療水平。再次是大數(shù)據(jù)挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)價(jià)值，大數(shù)據(jù)分析整合海量醫(yī)院數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)高效精準(zhǔn)診療，助力各類智能醫(yī)療穿戴設(shè)備或平臺(tái)，收集院外醫(yī)學(xué)級(jí)數(shù)據(jù)供院內(nèi)參考，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化就醫(yī)模式。

未來已來，讓變革賦能新發(fā)展，智慧醫(yī)療必將帶給我國醫(yī)療界更加廣闊的發(fā)展空間。