呂敏敏 于蘭 郭潔 王娟 路茜 馬超

[關(guān)鍵詞]牙周炎;益生菌;牙周菌斑;牙齦;美學(xué)修復(fù)

口腔細菌密度高、數(shù)量多，長期共存形成一個相對平衡的微生物群，一旦平衡被打破會引起一系列口腔疾病。慢性牙周炎是由牙菌斑細菌微生物引起的牙周組織慢性感染性疾病，導(dǎo)致牙周支持組織的炎癥和破壞，表現(xiàn)為牙齦炎癥、牙周袋形成、附著喪失和牙槽骨吸收，最終導(dǎo)致牙齒松動脫落[1-3]。慢性牙周炎治療方面也出現(xiàn)了向生態(tài)學(xué)和微生物的轉(zhuǎn)變，抗生素的使用導(dǎo)致菌群的耐藥性，導(dǎo)致人們不斷尋求新的方法。益生菌為人們治療口腔疾病尤其是慢性牙周炎帶來了新的理念。但目前關(guān)于益生菌在慢性牙周炎治療中應(yīng)用的報道較少，且多集中在國外的臨床癥狀報道中[4-8]，關(guān)于益生菌在國內(nèi)慢性牙周炎患者中應(yīng)用效果的研究較少，且尚需臨床數(shù)據(jù)加以驗證。本研究通過設(shè)立對照研究，旨在明確不同程度慢性牙周炎患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益生菌片含服的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取來自滄州市人民醫(yī)院牙周科的慢性牙周炎患者120例，納入標(biāo)準：①全口牙數(shù)>20顆，單側(cè)或單頜缺失牙不超過4顆;②符合牙周病的臨床診斷標(biāo)準;③6個月內(nèi)未進行牙周治療;④年齡18～65歲;⑤3個月內(nèi)未服用抗生素及非甾體類抗炎藥物;⑥對本研究內(nèi)容知情，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①患者既往進行了相關(guān)牙周手術(shù)治療;②合并嚴重的全身系統(tǒng)性疾病、傳染性病以及嚴重的凝血功能障礙等;③妊娠期女性;④存在口腔感染，如：齲、根尖膿腫、牙周膿腫及鵝口瘡等口腔疾病;⑤使用益生菌補充劑及3個月內(nèi)口服抗生素的患者。根據(jù)患者病情程度參照Armitage[9]推薦標(biāo)準，將患者分度：輕度（0.60.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者在治療前1周行齦上潔治術(shù)，并簽署知情同意書，經(jīng)過口腔衛(wèi)生宣教掌握正確刷牙方法并依從性良好。研究期間避免使用抗菌漱口水，且使用同一品牌牙膏。所有患者均行常規(guī)基礎(chǔ)治療潔治， 清潔牙垢面、處理咬合創(chuàng)傷、利用生理鹽水漱口等。刮治和根面平整后堅持阿莫西林膠囊（國藥準字H20123142，哈藥集團三精明水藥業(yè)有限公司，0.5g） 0.5g口服治療，2次/d;并給予甲硝唑片（國藥準字H51021142，四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司，0.2g） 0.5g口服治療，3次/d;觀察組：在對照組基礎(chǔ)治療潔治、刮治和根面平整的基礎(chǔ)上每日含服副干酪乳桿菌屬益生菌片，早晚各一次，每次一片，連續(xù)6周。

1.2 2 指標(biāo)測量

1.2.2.1 牙周臨床檢查：牙周檢查并記錄如下指標(biāo)：菌斑指數(shù)（PLI）、探診出血指數(shù)（BI）、牙周袋深度（PD）、附著喪失（AL）。判斷標(biāo)準：①PLI：0=近齦緣處的牙面上無菌斑;1=近齦緣處的牙面上有薄層菌斑，但肉眼看不見，探針尖側(cè)面劃過牙面時才能發(fā)現(xiàn);2=在齦緣區(qū)或牙鄰面有肉眼可見的中等量菌斑;3=在齦溝和（或）齦緣區(qū)及鄰面有大量的軟垢;②BI：0=牙齦健康、無炎癥及出血;1=牙齦顏色有炎性改變，探診不出血;2=探診后點狀出血;3=探診后出血沿牙齦緣擴散;4=出血流滿并溢出齦溝;5=自動出血;③PD：測量袋底至齦緣的距離，以mm為單位，每顆牙檢查六個部位頰側(cè)近中、中央、頰側(cè)遠中，及舌側(cè)近中、中央、舌側(cè)遠中，取六個位點探診深度的平均值;④AL：牙周袋底到釉牙骨質(zhì)界的距離，取六個位點平均值。

1.2.2.2 唾液樣本收集：于清晨8：00～10：00采集患者唾液，囑患者采集前2h勿攝入水分和食物，收集前用清水漱口，收集患者10min內(nèi)流出的全唾液置于1.5ml離心管，放置在0℃條件下保存，8h內(nèi)用高速離心機離心15min，將收集的沉淀物和上清液裝入離心管，做好標(biāo)記，置于-80℃冰箱保存。整個過程均由一人獨立完成。實時定量PCR技術(shù)提取牙齦卟啉單胞菌和具核梭桿菌DNA，記錄其檢出率。

1.2.2.3 齦乳頭指數(shù)PI：根據(jù)Jemt T[10]評級標(biāo)準將無齦乳頭記為0級，齦乳頭高度<1/2鄰間隙記為1級， 齦乳頭高度>1/2鄰間隙但未充滿鄰間隙記為2級，齦乳頭完全充滿鄰間隙記為3級。

1.2.2.4 PH參照Grossberg的[11]方法測量齦乳頭高度，以相鄰牙齦緣最高點作水平參考線，該線與所評價的齦乳頭最高點之間的距離記為PH，游標(biāo)卡尺精確到0.02mm。

1.3 觀察指標(biāo)：①兩組患者治療前、治療后6周、3個月牙周PLI、BI、PD、AL水平;②兩組患者治療前、治療后6周、3個月唾液中牙齦卟啉單胞菌和具核梭桿菌水平;③兩組患者治療前后美學(xué)指標(biāo)評價：治療前、治療后6周、3個月PI和PH。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：本研究中所有資料均采用IBM公司SPSS23.0專業(yè)統(tǒng)計分析軟件進行分析：計數(shù)資料以[例（%）]表示，并行χ2檢驗，檢驗水準選取雙側(cè)α=0.05;以均數(shù)±標(biāo)準差（x?±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗分析，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗分析，檢驗水準均選取雙側(cè)α=0.05;P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療后6周、3個月牙周PLI、BI、PD、AL水平比較：兩組患者治療前PLI、BI、PD、AL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P >0.05）;治療后，兩組患者PLI、BI、PD、AL均呈下降趨勢，治療3個月后PLI、BI、PD、AL水平均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前、治療后6周、3個月唾液中牙齦卟啉單胞菌和具核梭桿菌檢出率比較：兩組患者治療前Pg、Fn檢出率組間比較無顯著性差異（P >0.05）;治療后6周，Pg、Fn檢出率均下降;治療后3個月，Pg、Fn檢出率上浮;且治療后3個月觀察組患者Fn檢出率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.302， P=0.038），見表3。

2.3 兩組患者治療前、治療后6周、3個月PI和PH比較：兩組患者治療前PI和PH比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P >0.05）;治療后，兩組患者PI和PH均呈上升趨勢，治療后6周、治療后3個月PI和PH水平均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 典型病例：患者，男，45歲，中度慢性牙周炎，病程3年，入院時患者出現(xiàn)牙齦炎癥、牙周袋形成，牙齦多處滲血（見圖1A）。予以潔治、刮治和根面平整基礎(chǔ)上每日含服副干酪乳桿菌屬益生菌片，早晚各一次，每次一片，連續(xù)6周患者口腔牙齦炎癥及牙周袋消失，口腔美觀性提高（見圖1B）。

3 討論

創(chuàng)傷、食物嵌塞、牙石、菌斑等是牙周炎的常見發(fā)病因素，形成了菌斑堆積的有利條件。當(dāng)慢性牙周炎時牙周致病菌牙齦卟啉單胞菌、具核梭桿菌是其最具代表性的優(yōu)勢菌群，它們顯著的毒力和致病性通過多種機制對牙周組織形成破壞。菌斑主要附著于牙齒表面，其不能通過水沖、漱口等方式去除，清除牙石、菌斑是目前有效清除菌斑的方式，能改善牙齦紅腫癥狀，減輕炎癥，使牙周袋淺化，對牙周組織再生有促進作用，已成為牙周炎的超常規(guī)治療方式[12-14]。牙周組織與口唇以及顏面組織的協(xié)調(diào)性是口腔美觀性的關(guān)鍵因素之一，當(dāng)牙周病發(fā)生時由于牙周組織炎癥的出現(xiàn)還可使患者前牙區(qū)相關(guān)牙齒伸長，并且發(fā)生一定程度的傾斜，進而導(dǎo)致牙間隙得以增大、牙齦乳頭高度降低，對患者牙齒功能以及美觀有重要影響。尤其對于重度牙周炎患者，其牙周組織喪失，在不平衡肌力的影響下可繼發(fā)咬合創(chuàng)傷，對患者口腔美學(xué)影響較大。有研究表明[15-16]，當(dāng)齦乳頭的退縮距離超過2mm時，就會導(dǎo)致視覺黑三角的形成，從而影響人體牙齒功能以及口腔美學(xué)。隨著生活水平的不斷提高，患者在進行牙周疾病治療時，對于美學(xué)的要求也越來越高。因此，在治療牙周炎時，不僅應(yīng)及時有效治療患者的癥狀，患者的美學(xué)評價效果亦是關(guān)鍵。

益生菌是對機體有益的細菌，攝入后可以促進宿主口腔和腸道菌群生態(tài)平衡，從而發(fā)揮對人體有益的作用。隨著對益生菌研究的深入，其作用功效逐漸清晰，益生菌被用于多種疾病的預(yù)防和治療。益生菌進入口腔胃腸道存在1周左右即可排出體外，預(yù)防性使用可以達到3～6個月，使用安全有效[17-19]?？谇恢械囊嫔饕腥樗釛U菌（Lactobacillus）、雙歧桿菌（Bifidobacterium）和腸球菌（En-terococcus），其中雙歧桿菌為專性厭氧菌在口腔中的應(yīng)用研究相對較少。乳酸桿菌多為兼性厭氧菌，適合在口腔中存活定植，也是被研究的最多的益生菌種類。益生菌體外研究發(fā)現(xiàn)可以有效抑制牙周致病菌牙齦卟啉單胞菌和具核梭桿菌，有望成為口腔疾病的輔助治療[20-22]。鑒于既往對益生菌在慢性牙周炎中的應(yīng)用主要集中在國外，國內(nèi)尚缺乏此類研究，本研究在觀察組患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以益生菌含片口服治療，應(yīng)用副干酪乳桿菌有效抑制牙周致病菌牙齦卟啉單胞菌和具核梭桿菌。研究結(jié)果顯示：兩組患者在治療后PLI、BI、PD、AL均呈下降趨勢，治療3個月后PLI、BI、PD、AL水平均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組。治療后6周Pg、Fn檢出率均出現(xiàn)下降，治療后3個月，Pg、Fn檢出率上浮;且治療后3個月觀察組患者Fn檢出率明顯低于對照組。筆者分析是因為益生菌含片具有一定的殺菌能力，其能促進胞外多糖產(chǎn)生，通過凝聚能力使生物膜形成于口腔內(nèi)，對口腔病菌滋生有抑制作用，且對口腔微生態(tài)環(huán)境有調(diào)節(jié)作用，可影響體液免疫細胞變化，增強患者口腔免疫功能。牙齦情況是影響牙周炎患者口腔美學(xué)評價的關(guān)鍵指標(biāo)，本研究結(jié)果提示：治療后，兩組患者PI和PH均呈上升趨勢，治療后6周、治療后3個月PI和PH水平均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，說明益生菌可有效提高牙周炎患者牙齦組織的美學(xué)修復(fù)。筆者分析是因為益生菌在口腔的定植，對患者口腔微環(huán)境具有調(diào)節(jié)作用，促進了破壞的牙齦組織修復(fù)。

綜上所述，益生菌片含服聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)治療潔治、刮治和根面平整治療不同程度慢性牙周炎的臨床療效顯著，能夠有效改善患者牙周PLI、BI、PD、AL水平，并提高齦乳頭指數(shù)及齦乳頭高度，具有美學(xué)修復(fù)效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。