李俏敏，黃宜發(fā)，謝敏儀，卓飛霞，陶紅梅

(1.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000；2.廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院麻醉科，廣東 珠海 519000)

肺癌作為臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率和死亡率逐年上升[1-2]，原發(fā)性肺癌是患者的肺內(nèi)組織因肺內(nèi)支氣管上皮、肺泡上皮或支氣管腺體等部位發(fā)生異常改變而引起的癌變[3]，對人們的健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前臨床對原發(fā)性肺癌的治療主要以手術(shù)治療為主[4-5]，但行手術(shù)治療后的患者因其術(shù)中造成的傷口會不可避免地感受到劇烈的疼痛感，尤其是在患者術(shù)后恢復(fù)的過程中疼痛感愈加強烈，稱之為術(shù)后活動性疼痛 (Movement evoked pain，MEP)，MEP在手術(shù)后患者中普遍存在，對患者的康復(fù)造成了極大的影響。因此，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要，患者術(shù)后的早期下床鍛煉可在術(shù)后鎮(zhèn)痛后進(jìn)行，促進(jìn)患者的康復(fù)。藥代動力學(xué)是定量研究藥物在生物體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律，并運用數(shù)學(xué)原理和方法闡述血藥濃度隨時間變化規(guī)律的一門學(xué)科。通過對鎮(zhèn)痛藥物的藥代動力學(xué)特點進(jìn)行研究分析，令患者在為達(dá)到鎮(zhèn)痛藥物的4～5個半衰期即血藥濃度為達(dá)到穩(wěn)態(tài)時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[6]，降低患者因在活動過程中產(chǎn)生的疼痛感，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究通過以藥代動力學(xué)作為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)下對原發(fā)性肺癌根治術(shù)后患者行鎮(zhèn)痛鍛煉取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月～2019年1月于我院腫瘤科接受根治術(shù)的原發(fā)性肺癌患者76例，其中男 49例，女27例，年齡30～75歲，平均(60.3±3.2)歲。將76例患者按照隨機數(shù)表法隨機分為對照組和觀察組各38例，觀察組中男25例，女13例，年齡20～74歲，平均(61.2±2.5)歲；對照組中男24例，女14例，年齡32～75歲，平均(59.9±3.7)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2015新版《原發(fā)性肺癌診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病理學(xué)檢查證實為原發(fā)性肺癌；③且再行手術(shù)前未接受包括手術(shù)、放化療等抗癌治療；④患者具有正常的認(rèn)知和交流能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能進(jìn)行正常的交流和配合；②患者合并心腦血管、肝腎器官組織等嚴(yán)重性疾??；③患者不符合《原發(fā)性肺癌診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病理學(xué)檢查為非原發(fā)性肺癌；④患者在術(shù)前接受過手術(shù)或者放化療等抗癌治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬自愿參與本研究并簽署同意書。

1.2治療方法：兩組患者術(shù)后均行鎮(zhèn)痛藥物注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛，所有患者手術(shù)前不給藥，手術(shù)開始給予靜脈滴注咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg誘導(dǎo)麻醉;進(jìn)入麻醉狀態(tài)后給予芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、七氟醚靜脈吸入復(fù)合麻醉方法維持，根據(jù)手術(shù)時間間斷給予羅庫溴銨0.075～0.1 mg/kg保持肌松效果。術(shù)后給予連接電子鎮(zhèn)痛泵(PCA)，PCA泵配制：舒芬太尼100 μg加右美托咪啶(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097)200μg稀釋到100 ml，設(shè)定持續(xù)劑量舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)、右美托咪啶0.05 μg/(kg·h)，按壓單次給藥劑量舒芬太尼0.02 μg/kg加右美托咪啶0.05 μg/kg，鎖定時間為10 min。單次使用完畢后不續(xù)泵。

對照組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：對照組患者術(shù)后按照常規(guī)護理行康復(fù)訓(xùn)練，具體操作流程為：在患者完成鎮(zhèn)痛藥物注射后即進(jìn)行康復(fù)活動，于每天8:00和16:00進(jìn)行，訓(xùn)練包括端坐、站立和行走簡單活動。活動訓(xùn)練終止指標(biāo)：患者感覺不適，患者心率超過110次/min，患者血壓低壓>80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，高壓>150 mm Hg，血氧飽和度<94%，于每天8:00和16:00進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛泵(Patient control analgesia, PCA)，觀察自手術(shù)后第1天開始，至第3天下午結(jié)束。

觀察組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：于患者進(jìn)行康復(fù)活動訓(xùn)練前1 h進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物注射，并按壓PCA1次，于每天8:00和17:00進(jìn)行康復(fù)活動，訓(xùn)練內(nèi)容及終止訓(xùn)練指標(biāo)同對照組，于每天8:00和16:00進(jìn)行PCA。觀察自手術(shù)后第1天開始，至第3天下午結(jié)束。

1.3評價指標(biāo)：疼痛程度評價指標(biāo)：于每次患者康復(fù)活動訓(xùn)練后進(jìn)行訓(xùn)練過程中最大疼痛程度評估，使用數(shù)字評定量表[8]( Numerical Rating Scale ， NRS )進(jìn)行評估。該量表使用0～10分對疼痛程度進(jìn)行評價，0分表示無疼痛感，10分表示疼痛不能忍受。

不良事件：患者在自手術(shù)后第1天開始，至第3天下午結(jié)束時間內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐、頭暈等不良事件的發(fā)生次數(shù)。

負(fù)性情緒評價標(biāo)準(zhǔn)[9]：使用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評測量表(SDS)對患者負(fù)性情緒進(jìn)行評價，負(fù)性情緒等級劃分標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重焦慮：抑郁為>70分；中度焦慮：抑郁為61～70分；輕度焦慮：抑郁為51～60分；不存在焦慮：抑郁情緒為<50分。于患者手術(shù)后第1天開始進(jìn)行康復(fù)活動訓(xùn)練前和第3天下午結(jié)束時進(jìn)行問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1兩組患者M(jìn)EP的比較：兩組患者EMP的最大疼痛程度隨著時間推移均有下降的趨勢，同時間段MEP程度評分觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者EMP評分比較分)

2.2兩組患者負(fù)性情緒比較:開始前兩組患者的SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；第3天結(jié)束觀察組患者SAS評分(40.75±4.75)分顯著低于對照組患者的(58.36±4.96)分，SDS評分(41.86±5.85)分顯著低于對照組患者的(54.75±6.53)分，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者不良事件發(fā)生情況比較：對照組患者不良事件發(fā)生率為18.4%，觀察組患者不良事件發(fā)生率為15.8%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者SAS、SDS評分比較

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

術(shù)后EMP發(fā)生原因是患者在術(shù)后麻醉藥藥效失效后，進(jìn)行深呼吸或者下床鍛煉過程中易引發(fā)外周神經(jīng)過敏，繼而傳遞疼痛信號引發(fā)疼痛，屬于誘發(fā)性疼痛。有研究[10-12]指出,MEP在手術(shù)后患者中普遍存在，對患者的康復(fù)造成了極大的影響，文獻(xiàn)報道認(rèn)為術(shù)后EMP較靜息性疼痛更難控制。徐彩娟等人根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)特點，按照藥物使用效率和血藥濃度的線性關(guān)系，對開腹手術(shù)患者術(shù)后活動時間進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)[13]。表明此方法能夠顯著降低患者術(shù)后進(jìn)行恢復(fù)活動訓(xùn)練時的MEP，并且降低患者的疼痛程度取得了較為理想的效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者EMP的最大疼痛程度隨著時間推移均有下降的趨勢，對照組患者的NRS評分由第1天上午活動訓(xùn)練結(jié)束后的(5.33±1.21)分降低到第3天下午活動結(jié)束后的(5.07±1.17)分；觀察組患者的NRS評分由第1天上午活動訓(xùn)練結(jié)束后的(4.42±1.38)分降低到第3天下午活動結(jié)束后的(4.01±1.01)分。表明舒芬太尼結(jié)合右美托咪啶能夠?qū)颊咝g(shù)后活動鍛煉引起的疼痛起到一定的抑制作用。舒芬太尼[14]作為一種阿片類強效鎮(zhèn)痛藥物，能夠作為特異性μ-阿片的一種受體激動體，其具有高脂溶性[15]，能夠迅速從腦組織等位置迅速再分布于脂肪組織起到鎮(zhèn)痛作用；右美托咪啶[16]是一種α2 受體激動劑，具有高度選擇性，通過對抑制釋放去甲腎上腺素、終止傳導(dǎo)疼痛信號具有強烈的去焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。同時間段兩組的活動中最大疼痛程度評分觀察組均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明在使用藥物后1h進(jìn)行活動訓(xùn)練，能夠有效降低患者的EMP。舒芬太尼終末消除t1/2約為180 min，因其具有較高的脂溶性，能夠較容易的通過細(xì)胞膜和腦血屏障到達(dá)作用部位，24 h內(nèi)約有80%藥物被排出體外。右美托咪啶具有極高的穩(wěn)定性，藥物劑量的揮發(fā)對鎮(zhèn)痛作用無抑制作用，對血流動力學(xué)產(chǎn)生的影響較小，能夠防止體內(nèi)的藥物蓄積，提高藥效[17]。右美托咪啶藥效到達(dá)峰值時間為60 min，消除半衰期約為120min?；颊咴谛g(shù)后活動過程中疼痛纖維會受到刺激[18]，給患者的身體傳達(dá)疼痛信號，使患者感受到的疼痛感更加強烈[19]?；颊咴谒幬锸褂煤?h進(jìn)行活動訓(xùn)練，能夠使藥物的藥效達(dá)到峰值，有效抑制疼痛信號的傳遞，顯著降低患者在活動中承受的疼痛[13]，第3天結(jié)束時觀察組SAS評分、SDS評分顯著低于對照組。有報道[20]指出，肺癌患者具有較高的負(fù)性情緒，患者負(fù)性情緒一方面來自于肺癌疾病本身的治療和預(yù)后較差，另一方面因其術(shù)后恢復(fù)較慢，患者會因為自身疾病的原因認(rèn)為照顧者因為自己而辛苦勞累，認(rèn)為自己加重了照顧者以及家庭的負(fù)擔(dān)而感到內(nèi)疚，從而引發(fā)焦慮或抑郁等情緒。通過對患者進(jìn)行以藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛鍛煉模式進(jìn)行康復(fù)運動，保證患者在疼痛接受范圍內(nèi)盡可能早的進(jìn)行功能性鍛煉[21]。

綜上所述，以藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鍛煉模式能夠降低原發(fā)性肺癌患者的MEP程度，促進(jìn)患者的功能鍛煉進(jìn)程，改善患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，可以在臨床推廣使用。