寇金萍

(天津市第三中心醫(yī)院ICU，天津 300170)

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床常見的以頑固性低氧血癥為突出特點(diǎn)的臨床綜合征，是目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的最重大挑戰(zhàn)之一[1]。俯臥位通氣是治療ARDS患者低氧血癥的一種非常有效的輔助治療手段，通過改善通氣血流比、促進(jìn)肺泡復(fù)張、進(jìn)行體位引流、減少心臟和縱隔對(duì)肺的壓迫等機(jī)制，增加肺泡通氣量，改善患者的氧和狀態(tài)，糾正低氧血癥[2]。目前，關(guān)于俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而壓力和受壓時(shí)間是壓瘡發(fā)生的最重要因素，俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間的延長可能導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生率增加。本研究的目的是觀察不同俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間對(duì)于ARDS患者壓瘡的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年10月～2018年6月50例急性呼吸窘迫綜合征行俯臥位通氣治療患者為試驗(yàn)組。2007年1月～2013年9月50例急性呼吸窘迫綜合征行俯臥位通氣治療患者為對(duì)照組，患者選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸；③急性呼吸窘迫綜合征；④行俯臥位通氣治療。兩組患者在年齡、性別、病情危重程度、Braden評(píng)分等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體結(jié)果見表1。

患者排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)高壓、活動(dòng)性急性出血、胸骨骨折、骨盆骨折、脊柱損傷、骨科手術(shù)、嚴(yán)重氣胸、妊娠、近期腹部手術(shù)等不宜進(jìn)行俯臥位通氣,由于各種原因?qū)е赂┡P位通氣提前終止患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1俯臥位通氣物品的準(zhǔn)備：①俯臥位通氣物品的準(zhǔn)備：①用物：一個(gè)馬蹄形小軟枕以及數(shù)個(gè)大軟枕；②人員：5～7名醫(yī)務(wù)人員；③患者準(zhǔn)備：停止管飼半小時(shí)，檢查胃潴留量。清除呼吸道分泌物，夾閉各引流管，斷開心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線。停止不重要的靜脈輸液，但不可斷開導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯的血管活性藥物。給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑充分鎮(zhèn)靜，確定氣管插管、輸液通道及其他導(dǎo)管固定良好，連接好負(fù)壓吸引裝置，充分清除氣道分泌物。

1.2.2俯臥位通氣的實(shí)施：由訓(xùn)練有素的醫(yī)生、護(hù)士及呼吸治療師共同完成，分工明確，分別站于頭側(cè)，身體兩側(cè)，確定翻身方向。將患者平移至翻身方向?qū)?cè)，沿身體縱軸翻轉(zhuǎn)90°成側(cè)臥位，繼續(xù)翻轉(zhuǎn)患者90°成俯臥位。頭偏向一側(cè)，氣管導(dǎo)管平行于床面，呼吸機(jī)管路低于氣管導(dǎo)管。面部、胸部墊以軟枕。雙臂抬起置于頭兩側(cè)，雙腿自然放置。心電監(jiān)護(hù)電極貼于背部相應(yīng)部位。準(zhǔn)備好吸痰管給予及時(shí)吸引，保持呼吸道通暢，觀察生命體征及血氧飽和度情況。查看人工氣道以及各種管路的位置，呼吸機(jī)氣道壓力變化。

俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間:對(duì)照組患者俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間為6 h/d，試驗(yàn)組患者俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間為16 h/d。

1.2.3壓瘡的觀察:觀察兩組患者在第1天，第3天俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間完成后以及俯臥位通氣結(jié)束時(shí)壓瘡的發(fā)生情況——壓瘡的發(fā)生率以及壓瘡的嚴(yán)重程度。壓瘡的嚴(yán)重程度采用根據(jù)2014 EPUAP/NPUAP中的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)將壓瘡分為Ⅰ～Ⅳ期。分期標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ期：指壓不變白紅斑，評(píng)分為1分；Ⅱ期：部分皮層皮損，評(píng)分為2分；Ⅲ期：全層皮損，評(píng)分為3分；Ⅳ期：全層組織損傷，評(píng)分為4分。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者在俯臥位通氣后第1天，第3天，結(jié)束俯臥位通氣后其壓瘡的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均高對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率以及嚴(yán)重程度的比較

3 討論

壓瘡是住院患者常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，不僅影響患者的康復(fù)、增加患者的痛苦，同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)療需求、治療難度和住院費(fèi)用。俯臥位通氣是治療ARDS有效的輔助手段之一，Guérin等通過多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于嚴(yán)重的ARDS患者采用每天至少16 h以上的俯臥位通氣治療能夠提高患者的生存率[3]。與仰臥位相比，俯臥位通氣會(huì)增加患者壓瘡的發(fā)生率。范平等對(duì)于俯臥位通氣患者進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)患者壓瘡發(fā)生率為42.7%[4]。目前對(duì)于俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間不統(tǒng)一，對(duì)于患者壓瘡的發(fā)生率有一定影響。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者在俯臥位通氣第1天，第3天以及俯臥位通氣結(jié)束時(shí)，其壓瘡的發(fā)生率均較高。分析原因，ICU俯臥位通氣患者特點(diǎn)：活動(dòng)嚴(yán)重受限、感染重、組織灌注差、呼吸功能嚴(yán)重受損、俯臥位通氣時(shí)間長等特點(diǎn)，是發(fā)生壓瘡的極高危人群。

患者在進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)，護(hù)理人員的關(guān)注重點(diǎn)是出血和患者管路的安全等并發(fā)癥,對(duì)于患者壓瘡的預(yù)防重視不足。同時(shí)，由于患者顏面部和乳房等部位組織較為疏松，耐受壓力的能力小于背部。受上述因素的影響,兩組患者的壓瘡發(fā)生率均較高。急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南中推薦盡量延長俯臥位通氣時(shí)間(>12 h/d)[5]，文獻(xiàn)[6]報(bào)道ARDS患者俯臥位通氣時(shí)間最長可以持續(xù)20～22 h Gattinoni等研究發(fā)現(xiàn)患者俯臥位通氣為6 h以上，其壓瘡發(fā)生率為36.0%[7]。 Girard R等研究顯示患者俯臥位通氣時(shí)間達(dá)16 h以上，7 d后其壓瘡的發(fā)生率達(dá)57.1%，本研究結(jié)果與上述結(jié)果[8]具有一致性。目前，公認(rèn)引起壓瘡的首要因素是壓力，并與其持續(xù)的時(shí)間長短有關(guān)。本研究中對(duì)照組俯臥位通氣時(shí)間為6 h，而試驗(yàn)組患者俯臥位通氣時(shí)間為16 h，明顯高于對(duì)照組，這是本研究中試驗(yàn)組患者壓瘡高于對(duì)照組的原因。毛秋瑾等的觀察性研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，俯臥位通氣時(shí)間越長發(fā)生皮膚問題的危險(xiǎn)越大[9]。

小結(jié)，俯臥位通氣時(shí)間越長，其壓瘡的發(fā)生率越高。如何預(yù)防俯臥位通氣患者壓瘡，為其制定針對(duì)有效的臨床治療和護(hù)理措施，促進(jìn)俯臥位通氣的合理使用，從而最大限度降低壓瘡癥狀的發(fā)生率,是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題。