宋欣芫，常文秀

(天津市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300000)

睡眠障礙已成為影響慢性腎臟病(Chronic Kidney Diseases，CKD)疾病發(fā)展因素之一[1-2]。目前CKD治療理念一方面要提高患者長(zhǎng)期生存率，另一方面要改善其生活質(zhì)量。既往研究多數(shù)關(guān)注終末期腎病患者的睡眠質(zhì)量，透析前CKD患者的生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量的評(píng)估與干預(yù)尚未得到充分重視。本研究旨在調(diào)查我院透析前CKD患者的睡眠及生活質(zhì)量現(xiàn)況及其相關(guān)性，為CKD隨訪管理策略提供依據(jù)，進(jìn)而提高患者的整體治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：橫斷面調(diào)查研究，選取2019年于我院腎科門(mén)診治療的CKD患者225例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CKD 1～5期，符合KDIGO診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[3]；②簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎功能衰竭；②年齡≤18歲及≥80歲；③文盲、認(rèn)知障礙或精神失常，觀察期內(nèi)合并嚴(yán)重感染、急性消化道出血、嚴(yán)重肝功能不全、急性心功能不全、急性腦血管意外者；④有嚴(yán)重全身疾病、惡性腫瘤或預(yù)期生存時(shí)間<1年者；⑤已進(jìn)行透析治療或腎移植。

1.2方法

1.2.1資料收集：采用問(wèn)卷調(diào)查方式，由研究對(duì)象自行填寫(xiě)問(wèn)卷，若其無(wú)法獨(dú)立完成，則由研究者逐項(xiàng)念誦，待其理解后自行回答，研究者協(xié)助填寫(xiě)。

1.2.2調(diào)查工具：一般資料問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)，包括患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、原發(fā)病等資料，收集體重、身高、診室血壓及臨床化驗(yàn)指標(biāo)，由固定血壓計(jì)、體重秤測(cè)量。

匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)：該量表有較好的信效度[4]。分為7個(gè)因子：主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物應(yīng)用、日間功能障礙。每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，累計(jì)各部分分值得其總分(0～21分)?？偡衷礁?，代表睡眠質(zhì)量越差?？偡帧?分者提示睡眠質(zhì)量差[5]。根據(jù)PSQI總分將患者分為兩組：PSQI≥5分為睡眠障礙組，共136例；PSQI<5分為無(wú)睡眠障礙組，共89例。

SF-36生活質(zhì)量：該量表[6]包括8個(gè)維度，即生理功能(Physical Function, PF)、生理職能(Role Physical, RP)、軀體疼痛(Bodily Pain, BP)、總體健康(General Health, GH)、情感職能(Role Emotional, RE)、社會(huì)功能(Social Function, SF)、精神健康(Mental Health, MH)和精力(Vitality, VT)。前4個(gè)維度總分獲得生理健康評(píng)分(Physical Component Score, PCS)；后4個(gè)維度總分獲得心理健康評(píng)分(Mental Component Score, MCS)。分值越高反映其生活質(zhì)量越好，每個(gè)維度的得分范圍均為0～100分，得分越高，代表該維度生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1CKD患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)況：本研究共發(fā)放問(wèn)卷225份，有效回收率100%。PSQI總分平均(6.06±3.61)分，睡眠質(zhì)量差者136例(60.44%)，排名前3位影響因素為夜間去廁所(84.00%)、夜間易醒或早醒(58.67%)、入睡困難(42.67%)，見(jiàn)表1?；颊咦栽V睡眠質(zhì)量差者39例(17.33%)，使用催眠藥物者20例(8.89%)，出現(xiàn)困倦者114例(50.67%)，精力不足等日間功能障礙者158例(70.22%)。

表1 影響CKD患者睡眠質(zhì)量的因素 [例(%)]

2.2CKD患者生活質(zhì)量現(xiàn)況：PF、RP、GH、RE、SF及MH維度得分均顯著低于中國(guó)一般人群常模[7]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在BP及VT維度兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3CKD患者睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量相關(guān)性分析：PSQI總分與PCS(r=-0.314)、MCS(r=-0.318)及SF-36總分(r=-0.414)均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；主觀睡眠質(zhì)量(r=-0.250)、睡眠潛伏期(r=-0.286)、睡眠障礙(r=-0.361)、催眠藥物(r=-0.204)、日間功能障礙(r=-0.475)，睡眠持續(xù)時(shí)間(r=-0.147)及睡眠效率(r=-0.167)項(xiàng)目評(píng)分均與SF-36總分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

2.4兩組患者一般資料比較：睡眠障礙組較無(wú)睡眠障礙組患者年齡偏高(P<0.05)且離退休人員較多(P<0.05)，兩組其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。見(jiàn)表3。

表2 CKD患者生活質(zhì)量現(xiàn)況分)

表3 兩組患者一般資料比較

2.5兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較：睡眠障礙組生活質(zhì)量各維度及總分均顯著低于無(wú)睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較分)

2.6兩組患者睡眠質(zhì)量各維度評(píng)分比較：睡眠障礙組PSQI量表各因子得分均顯著高于無(wú)睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量各維度評(píng)分比較分)

3 討論

3.1CKD患者睡眠質(zhì)量較差，多數(shù)患者不能被及時(shí)診斷及有效干預(yù)：睡眠參與維持機(jī)體正常的免疫功能，而CKD患者睡眠質(zhì)量介于正常成人和失眠癥患者之間[8]。Dr.Ana C.Ricardo等發(fā)現(xiàn)較短的睡眠時(shí)間和較差的睡眠質(zhì)量與CKD進(jìn)展有關(guān)[9]。McMullan等發(fā)現(xiàn)患者睡眠質(zhì)量低是影響腎功能下降的潛在獨(dú)立因素[10]。本研究提示CKD患者合并睡眠障礙發(fā)生率達(dá)60.44%，同普通內(nèi)科住院患者睡眠質(zhì)量差者發(fā)生率(60.60%)相當(dāng)[11]。其中出現(xiàn)困倦者占50.67%，精力不足者發(fā)生率占70.22%，但患者主訴睡眠質(zhì)量差者僅占17.33%，多數(shù)CKD患者主觀感受較弱，通過(guò)主訴不能真實(shí)反映其睡眠質(zhì)量，未能被及時(shí)診斷及干預(yù)。研究顯示排名前三位影響睡眠的因素是夜間去廁所、夜間易醒或早醒、入睡困難。合并睡眠障礙者主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能障礙方面都更差?？紤]原因如下：①由于CKD患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降、代謝性酸中毒及大量毒素蓄積以及長(zhǎng)期處于諸多動(dòng)態(tài)變化的異常器質(zhì)因素影響下，各器官形態(tài)功能發(fā)生變化并直接影響其睡眠質(zhì)量[12]；②研究患者血壓平均136.02/86.98 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，多數(shù)合并高血壓，出現(xiàn)夜尿增多、夜間易醒等癥狀；③在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中，患者合并軀體疾病逐漸增多，經(jīng)歷皮膚瘙癢、飲食限制、抵抗力下降、疲勞及有限身體活動(dòng)等困擾，服用較多藥物導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，極易產(chǎn)生疾病不確定感，并出現(xiàn)入睡困難、困倦、精力不足等表現(xiàn)，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。催眠藥在藥學(xué)管理上屬于第二類精神藥品，而抗精神病藥物與急性腎損傷(acute kidney injury ,AKI)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[13]。多數(shù)催眠藥物治療的安全性和可靠性有待進(jìn)一步研發(fā)。但此研究使用催眠藥物者20例(8.89%)，顯著高于無(wú)睡眠障礙組。其中多數(shù)患者并未在腎科醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期使用催眠藥物，存在藥物性腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。故建議將睡眠質(zhì)量及催眠藥物應(yīng)用情況納入CKD隨訪管理常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目，提高用藥安全性，針對(duì)性干預(yù)，進(jìn)而延緩腎病進(jìn)展。

3.2CKD患者生活質(zhì)量較中國(guó)一般人群低，合并睡眠障礙者生活質(zhì)量更差：研究提示CKD患者生活質(zhì)量較中國(guó)一般人群低。從生理健康看，無(wú)論原發(fā)病如何，隨著腎功能減退，高血壓、貧血、鈣磷代謝異常、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的表現(xiàn)日趨明顯[14]，患者出現(xiàn)軀體癥狀及身體功能改變，妨礙了正常生理活動(dòng)，繼而降低生活質(zhì)量。從心理健康看，CKD高發(fā)病率、高治療成本、低知曉率、移植器官短缺的境況，疾病因素的制約打亂了患者既定生活順序，個(gè)人價(jià)值無(wú)法得到充分體現(xiàn)，社會(huì)適應(yīng)能力下降，產(chǎn)生悲觀、焦慮、壓抑等消極情緒，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。

無(wú)睡眠障礙組患者在生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康方面的生活質(zhì)量均優(yōu)于睡眠障礙組，提示合并睡眠障礙的CKD患者生活質(zhì)量進(jìn)一步顯著降低，需給予重點(diǎn)關(guān)注及干預(yù)，加強(qiáng)焦慮抑郁情緒及軀體癥狀的評(píng)估及干預(yù)?；颊哕|體疼痛及精力方面生活質(zhì)量暫未受到影響，考慮與透析前患者無(wú)有創(chuàng)操作有關(guān)，多數(shù)患者病程相對(duì)較短，暫未影響個(gè)體對(duì)自身精力和疲勞程度的主觀感受，但仍需持續(xù)關(guān)注。

3.3CKD患者睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量相關(guān)：睡眠障礙與人的生理和心理健康狀態(tài)密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)CKD患者PSQI量表各因子及總分與生活質(zhì)量總分均呈負(fù)相關(guān)，但PSQI量表總分越高其睡眠質(zhì)量越差，故睡眠質(zhì)量越差，生活質(zhì)量亦越差。提示合并睡眠障礙的CKD患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)心理疏導(dǎo)及軀體功能鍛煉，提高CKD患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

3.4建議

3.4.1心理疏導(dǎo)：掌握患者的心理特點(diǎn)，加強(qiáng)健康教育及心理疏導(dǎo)、情感支持和個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，提高自尊心和生活信心，必要時(shí)建議心理專家介入。

3.4.2疾病管理：嚴(yán)格低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，鹽分?jǐn)z入少于3 g/d，維持電解質(zhì)平衡，強(qiáng)調(diào)血壓控制達(dá)標(biāo)率，加強(qiáng)隨訪教育，如微信公眾號(hào)、小程序、電話等，將睡眠質(zhì)量評(píng)估及催眠藥應(yīng)用調(diào)查納入CKD隨訪管理常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。改善患者肺通氣，減少睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生，及時(shí)給予心理或藥物干預(yù)，藥物治療限制者必要時(shí)可增加中醫(yī)穴位治療等[15]。

3.4.3提高社會(huì)支持：促進(jìn)家屬與患者間的溝通，鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，開(kāi)展腎友活動(dòng)，增加同伴教育，提高家庭關(guān)懷度和社會(huì)支持度。

CKD患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量低于中國(guó)一般人群，睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量相關(guān)，合并睡眠障礙者生活質(zhì)量進(jìn)一步顯著降低。通過(guò)主訴不能真實(shí)反映CKD患者睡眠質(zhì)量，建議將睡眠質(zhì)量及催眠藥物應(yīng)用調(diào)查納入CKD隨訪管理常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目，提高用藥安全性。為患者提供良好的睡眠環(huán)境和適當(dāng)?shù)乃哧P(guān)懷及干預(yù)，是臨床工作中不應(yīng)忽視的。合并睡眠障礙者需加強(qiáng)焦慮抑郁情緒及軀體癥狀的評(píng)估，給予針對(duì)性有效干預(yù)，進(jìn)而提高CKD患者睡眠及生活質(zhì)量，延緩腎病進(jìn)展。此研究是單中心橫斷面調(diào)查研究，可能存在一定的偏倚。未來(lái)可進(jìn)行多中心大樣本的長(zhǎng)時(shí)間追蹤調(diào)查，進(jìn)而觀察CKD患者睡眠及生活質(zhì)量的變化及影響因素。