蓋建芳，冀 湧，李小艷，張 勇，褚 娟

(山西省兒童醫(yī)院NICU，山西 太原 030013 )

新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)收治各種高危新生兒，早產(chǎn)兒居多。由于患兒病情復(fù)雜、住院時間長、長時間使用大量抗生素以及反復(fù)侵入性操作，發(fā)生院內(nèi)感染的幾率極高，是兒科專業(yè)醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)[1]。兩年來，研究我院NICU住院的<34周早產(chǎn)兒醫(yī)院感染情況，分析對比質(zhì)量改進前后結(jié)果，為進一步持續(xù)質(zhì)量改進和院感控制提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2015年5月～2016年4月(質(zhì)量改進前)和2016年5月～2017年4月(質(zhì)量改進后)兩個階段在我院NICU住院的<34周早產(chǎn)新生兒為研究對象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡<34周，生后24 h入院，并持續(xù)住院超過2周。所有醫(yī)院感染病例符合2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.2方法：建立NICU入選患者記錄，監(jiān)測項目包括住院患者總數(shù)、新入院患者數(shù)、使用呼吸機患者數(shù)、PICC置管患者數(shù)等。根據(jù)病情采集患者的痰液、血液、導(dǎo)管尖端等標(biāo)本進行細菌及真菌培養(yǎng)。標(biāo)本采集人員均經(jīng)過醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)合格。每月5日前對上月的監(jiān)測資料進行匯總分析，對質(zhì)量改進后效果進行比較和分析，提出下一步質(zhì)量改進措施。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1入選患者基本情況：觀察期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒共1114例。男581例(52.15%)，女533例(47.85%)；出生體重為(1492±396)g，正常體重兒38例(3.41%)，低出生體重兒723例(64.90%)，極低出生體重兒332例(29.80%)，超低出生體重兒21例(1.89%)；出生胎齡為(31.65±2.0)周，<28周29例(2.60%)，28～31+6周697例(62.57%)，≥32周388例(34.83%)。

2.2醫(yī)院感染發(fā)生率：觀察質(zhì)量改進前NICU住院的<34周早產(chǎn)兒638例，發(fā)生醫(yī)院感染49例次，感染例次發(fā)生率為7.68%；質(zhì)量改進后476例住院患者，發(fā)生醫(yī)院感染27例次，感染例次發(fā)生率為5.88%。見表1、表2。

表1 不同出生體重和胎齡患兒質(zhì)量改進前后院內(nèi)感染情況(例)

表2 不同出生體重和胎齡患兒質(zhì)量改進前后院內(nèi)感染總結(jié)(例)

2.3病原菌分布：質(zhì)量改進前，發(fā)生院內(nèi)感染的患兒共49例。其中，細菌感染49例次(7.68%)，真菌感染2例次(0.31%)，混合感染2例次(0.31%)。共培養(yǎng)出細菌27株：革蘭陰性菌16株，分別為鮑曼不動桿菌6株(22.22%)，銅綠假單胞菌4株(14.81%)，肺炎克雷伯菌2株(7.41%)，大腸埃希菌2株(7.41%)，黏質(zhì)沙雷菌2株(7.41%)；革蘭陽性菌11株，分別為表皮葡萄球菌5株(18.52%)，屎腸球菌4 株(14.81%)，溶血葡萄球菌1株(3.70%)，黏質(zhì)沙雷菌1株(3.70%)；真菌為白色念珠菌2株。

質(zhì)量改進后，發(fā)生院內(nèi)感染的患兒共27例。其中，細菌感染28例次(5.88%)，真菌感染1例次(0.21%)，混合感染1例次(0.21%)。共培養(yǎng)出細菌19株：革蘭陰性菌11株，分別為鮑曼不動桿菌4株(21.05%)，大腸埃希菌3株(15.79%)，銅綠假單胞菌2株(10.53%)，黏質(zhì)沙雷菌2株(10.53%)；革蘭陽性菌8株，分別為表皮葡萄球菌3株(15.79%)，屎腸球菌3 株(15.79%)，黏質(zhì)沙雷菌2株(10.53%)；真菌為白色念珠菌1株。

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護水平的提高，早產(chǎn)兒，尤其是極低和超低出生體重的極早早產(chǎn)兒獲得了救治和成活的機會。由于這部分早產(chǎn)兒各個系統(tǒng)的發(fā)育極不成熟，住院時間長，搶救過程中，多次或多部位侵入性操作如氣管插管、靜脈采血、動靜脈置管等，導(dǎo)致患兒皮膚黏膜的屏障功能被破壞，增加了院內(nèi)感染的發(fā)生率[3-4]。

質(zhì)量改進措施從手衛(wèi)生開始，首先重視手衛(wèi)生，進而逐步開展其他項目的防控措施。手衛(wèi)生是最簡單、最有效和最重要的院感防控措施及方法。質(zhì)量改進前，手衛(wèi)生措施沒有做到嚴(yán)格的“兩前三后”，更沒有專業(yè)人員來監(jiān)督和指導(dǎo)手衛(wèi)生的質(zhì)量；質(zhì)量改進后，有了多種渠道監(jiān)督：早交班反復(fù)強調(diào)并進行手衛(wèi)生演示、設(shè)置專門監(jiān)督崗位、視頻探頭回放和洗手池多位置粘貼6步洗手法圖解等。經(jīng)過1年的質(zhì)量改進后，本科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性和正確率都有顯著提高，將過去的監(jiān)督變?yōu)橹鲃忧逑?、洗則正確，有效阻斷醫(yī)護人員因手被污染所致的交叉感染[5]。

本研究納入病例,主要在低出生體重兒和出生胎齡在28～32周之間的患兒，其次為極低出生體重兒和出生胎齡>32周的早產(chǎn)兒。超低出生體重兒和出生胎齡≤28周的早產(chǎn)兒盡管數(shù)量少，但是其院內(nèi)感染的發(fā)生率極高。本研究顯示,患兒出生體重和胎齡越低，院內(nèi)感染的發(fā)生率極高。出生體重<1kg的早產(chǎn)兒，質(zhì)量改進前院內(nèi)感染達到平均每人2.08例次，改進后達到平均每人1.44例次；胎齡<27周的極早早產(chǎn)兒，質(zhì)量改進前院內(nèi)感染達到平均每人1.40例次，改進后達到平均每人1.25例次；胎齡27～27+6周的極早早產(chǎn)兒，質(zhì)量改進前院內(nèi)感染達到平均每人2.22例次，質(zhì)量改進后達到平均每人1.09例次。質(zhì)量改進前后，<1.5 kg患兒院內(nèi)感染發(fā)生率與≥1.5 kg患兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為58.63%和35.71%，均P<0.01)；<28周患兒與≥28周患兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為232.55和124.22，均P<0.01)。質(zhì)量改進前我院NICU總的醫(yī)院內(nèi)感染率為7.68%，質(zhì)量改進后總的醫(yī)院內(nèi)感染率為5.88%。盡管感染率有一定程度下降，但是質(zhì)量改進前后比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是常見的機械通氣相關(guān)性肺損傷，是指氣管插管接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎及機械通氣撤機、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。它是NICU最常見的院內(nèi)感染。在質(zhì)量改進方面，收治患者時將產(chǎn)前母親感染者和非感染患兒相對分開放置，按照不同類型進行隔離。加強了本科醫(yī)護人員培訓(xùn)，正確評估患者病情，嚴(yán)格各類呼吸機使用的適應(yīng)證，切忌PaO2過高或過低患兒。規(guī)范消毒隔離制度，包括人員、物品、環(huán)境等方面。氣管插管執(zhí)行嚴(yán)格無菌操作，呼吸機管路由專人調(diào)配和消毒管理。重癥耐藥菌感染者，除患者隔離外，其管路7 d更換一次，拔管后徹底消毒和更換的呼吸機閑置2周?；純捍差^抬高30°，及時清除氣管插管和口腔分泌物，機械通氣回路保持密閉，患者呼吸功能恢復(fù)后盡早拔管，減少呼吸機依賴和損害。質(zhì)量改進前，我院NICU住院的<34周早產(chǎn)兒638例，發(fā)生VAP感染28例次，感染率為4.39%；質(zhì)量改進后，我院NICU住院的<34周早產(chǎn)兒476例，發(fā)生VAP感染11例次，感染率為2.31%。質(zhì)量改進前后VAP發(fā)生率比較有顯著差異，改進后VAP發(fā)生率顯著降低。

本研究顯示，我科發(fā)生院內(nèi)感染的病原菌分布在質(zhì)量改進前后均以革蘭陰性桿菌為主，常見致病菌為鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌。這與其他院內(nèi)感染的病原菌分布相似[6-8]。由于VAP發(fā)生早期缺乏快速并準(zhǔn)確的監(jiān)測病原菌的方法，增加了早期治療院感經(jīng)驗性使用抗生素的難度。了解本單位病原菌種類變遷，結(jié)合本單位病原菌耐藥情況，為盡早經(jīng)驗性地使用有效抗生素提供可靠依據(jù)。

在新生兒重癥監(jiān)護室進行持續(xù)質(zhì)量改進將有助于將原來醫(yī)院感染管理的被動院內(nèi)感染監(jiān)測處理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃颖O(jiān)測并持續(xù)改進和預(yù)防模式，這有助于將影響醫(yī)院感染的因素消滅在萌芽階段之中，可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，以提高NICU患兒的救治成功率。