胡 玉

(英山縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北 英山 438700)

子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)手術(shù)后的一種遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率上升、超聲診斷技術(shù)進(jìn)步，其發(fā)病率也在逐年增加[1]。CSP是一種少見的異位妊娠，一旦形成，伴隨妊娠時間增加，絨毛將粘連甚至植入子宮肌層，造成大出血甚至子宮破裂，對患者生命健康造成嚴(yán)重影響[2]，甚至因病情需要導(dǎo)致患者子宮切除。早期正確診斷CSP可進(jìn)行盡早干預(yù)，減少并發(fā)癥，并盡可能保留患者的生育能力[3]。超聲檢查是婦產(chǎn)科最常規(guī)影像學(xué)檢查手段之一，可直觀顯示CSP圖像，經(jīng)腹超聲(TAS)是常用方式，經(jīng)濟(jì)、無痛苦，但分辨率較低；經(jīng)陰道超聲(TVS)是新型超聲手段，緊貼宮頸與陰道，提高圖像分辨率[4]。基于此，本研究采用經(jīng)腹超聲及TVS檢測CSP，旨在比較兩種檢測方式的臨床價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年5月～2018年5月到我院就診的CSP患者80例，年齡25～40歲，平均(30.11±3.05)歲；停經(jīng)時間39～80 d，平均(52.48±5.37)d；本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)相隔1～8年，平均(3.85±0.40)年；孕次1～3次，平均(1.55±0.16)次；陰道出血36例，無明顯癥狀33例，腹痛11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀初步確診為CSP患者，有明確剖宮產(chǎn)史者；②血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)上升，尿HCG陽性；③患者及醫(yī)院同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者；②心腦血管疾病患者；③其他原因?qū)е略性缙诓灰?guī)則流血者；④肝腎功能嚴(yán)重異常者；⑤既往存在神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者；⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；⑦宮頸管或?qū)m腔內(nèi)妊娠者。

1.2檢測方法：所有患者均進(jìn)行TAS及TVS檢查，采用美國GE730-pro高檔彩色超聲診斷儀，腹部選擇5 MHz頻率探頭，陰道選擇8 MHz頻率探頭。TAS：患者適量飲水保持膀胱充盈后進(jìn)行檢查，呈平臥位，先常規(guī)檢查子宮大小、形態(tài)、盆腔、雙附件區(qū)等情況，初步判斷為CSP后進(jìn)一步觀察妊娠物回聲及周圍血流情況；TVS：患者排空膀胱后進(jìn)行檢查，呈膀胱截石位，將避孕套套在探頭上并涂抹耦合劑，從陰道置入觀察子宮下段，檢測妊娠物位置及與子宮瘢痕位置關(guān)系以及胚囊與膀胱間的基層厚度等，初步判斷為CSP后進(jìn)一步觀察妊娠物回聲及周圍血流情況。

1.3CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。 ①宮頸管內(nèi)及宮腔內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，可見內(nèi)膜線；②妊娠囊或團(tuán)塊處于子宮峽部前壁，可見妊娠囊增大(團(tuán)塊)并向膀胱突出；③可見妊娠囊(團(tuán)塊)與膀胱間肌壁厚度減小，同時子宮前壁下段肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄；④彩色多普勒顯像顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數(shù)(RI)一般<0.4～0.5 mJ。

1.4觀察指標(biāo)：①以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計兩種檢測方式及聯(lián)合檢測對CSP的診斷效能；②統(tǒng)計不同類型CSP超聲圖像特點(diǎn)；③以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計兩種檢測方式及聯(lián)合檢測對不同類型CSP檢出率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：本文數(shù)據(jù)通過SPSS17.0處理，無序分布數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩種檢測方式及聯(lián)合檢測對CSP的診斷效能比較：TAS檢測準(zhǔn)確率為77.50%，特異度為60.00%，靈敏度為80.00%；TVS檢測準(zhǔn)確率為91.25%，特異度為80.00%，靈敏度為92.86%；聯(lián)合檢測準(zhǔn)確率為96.25%，特異度為90.00%，靈敏度為97.14%；TVS及聯(lián)合檢測診斷準(zhǔn)確率及靈敏度高于TAS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三種檢測方式檢測CSP特異度無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表1，表2。

2.2不同類型CSP超聲圖像特點(diǎn)比較：CSP可分為孕囊型、包塊型及混合型，超聲圖像特點(diǎn)：孕囊型：孕囊直徑平均(45.37±4.59)mm，瘢痕處肌層厚度平均(4.32±0.41)mm，妊娠物呈梭形，聲像圖顯示為強(qiáng)弱回聲不均，孕囊影清晰呈雙環(huán)征，邊界不清晰；包塊型：最大徑平均(34.15±3.58)mm，瘢痕處肌層厚度平均(1.52±0.16)mm，妊娠物呈圓形，聲像圖顯示包塊內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均或網(wǎng)格狀低回聲等；混合型：妊娠物直徑平均(41.27±4.20)mm，瘢痕處肌層厚度(3.46±0.37)mm，妊娠物呈圓形，覆蓋有包膜，聲像圖顯示為不均勻回聲、邊界不清。

表1 三種檢測方法診斷效能比較(例)

表2 三種檢測方式診斷效能比較(%)

2.3兩種檢測方式及聯(lián)合檢測對不同類型CSP檢出率比較：TVS及聯(lián)合檢測對孕囊型檢出率高于TAS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三種檢測方式對包塊型及混合型檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩種檢測方式及聯(lián)合檢測對不同類型CSP檢出率比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)切口位置通常選擇在子宮下段，該區(qū)域在非妊娠狀態(tài)時約1 cm長，解剖學(xué)上發(fā)現(xiàn)其缺乏豐富肌層組織，術(shù)后由于形成瘢痕組織，會造成該區(qū)域無法有效收縮止血[5]。因此，行清宮術(shù)治療時容易造成無法控制的大出血，嚴(yán)重時需通過切除子宮挽救患者生命，對患者生命健康造成嚴(yán)重影響。CSP病因尚未完全清楚，但通常認(rèn)為與以下因素相關(guān)：①子宮內(nèi)膜損傷及瘢痕處肌層缺陷、血管增生，受精卵在薄弱處著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞會直接侵入子宮肌層并不停生長，絨毛與子宮肌層發(fā)生粘連、植入及穿透子宮壁造成子宮破裂出血；②瘢痕面積增加，子宮前壁下段出現(xiàn)纖維組織增生及手術(shù)后修復(fù)出現(xiàn)缺損，瘢痕組織中出現(xiàn)縫隙或空洞，受精卵可通過此進(jìn)行著床，導(dǎo)致病發(fā)；③子宮切口處存在對受精卵有趨化作用炎性因子，受精卵受炎性因子趨化作用在切口處著床，血供不足情況下將向子宮下段切口處伸展，而峽部管腔狹窄限制妊娠囊發(fā)育，從而造成早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血[6]。早期準(zhǔn)確診斷CSP可幫助選擇正確治療方案，有效避免出現(xiàn)子宮切除等風(fēng)險。

超聲檢查是最基本的影像學(xué)檢查技術(shù)，可確定瘢痕妊娠囊大小、位置等[7]，其中TAS在膀胱充盈時可觀察到患者子宮增大全貌、妊娠物與膀胱間厚度，直觀顯示包塊型CSP，可更全面顯示盆腔狀況，但容易受到腸道氣體等影響，且分辨率較低[8]。TVS通過陰道探入子宮并與陰道穹隆、宮頸貼緊，增加圖像清晰度；清楚顯示宮腔、宮頸內(nèi)口及局部肌層回聲、形態(tài)等變化，并直接顯示孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口關(guān)系[9]。與TAS相比，TVS可避免體位、腸道氣體及肥胖對圖像的影響，從而更好地顯示子宮頸、子宮下段及相關(guān)位置關(guān)系。TVS還可顯示妊娠物細(xì)微特點(diǎn)，尤其是著床部位與瘢痕部位的聯(lián)系，可在早期判斷CSP并能準(zhǔn)確測量瘢痕處肌層厚度，但若子宮增大或包塊較大時將影響觀察視野，最終影響檢測結(jié)果。

本研究中采用TVS及聯(lián)合檢測CSP準(zhǔn)確率及靈敏度高于TAS，可能原因為TVS可直接觀察子宮內(nèi)部，圖像清晰度更高，且可反映受精卵著床部位與瘢痕部位聯(lián)系。張燕輝等研究[10]通過TAS及TVS診斷CSP，結(jié)果顯示，TVS及聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均高于TAS。本研究中采用TVS及聯(lián)合檢測CSP對孕囊型CSP檢出率更高，可能原因為TVS不受體位、肥胖等因素影響，結(jié)果更準(zhǔn)確，羅艷娣等研究[11]發(fā)現(xiàn)采用TVS檢測團(tuán)塊型及孕囊型CSP靈敏度、特異度均高于TAS。

綜上所述，本研究采用TAS、TVS檢測CSP患者發(fā)現(xiàn)TVS及聯(lián)合檢測診斷CSP靈敏度、準(zhǔn)確率更高，對孕囊型CSP檢出率更高。