王甲南，崔大煒，陳建祿，楊清波

[遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東 珠海 519000]

急性腹膜炎是臨床常見的腹部急重癥之一，其最常見原因?yàn)槔^發(fā)于腹腔內(nèi)各種感染性疾病或空腔臟器穿孔等。因其起病急、病情發(fā)展快，如未能及時(shí)、有效治療，可迅速出現(xiàn)感染性休克、全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)乃至多器官功能衰竭。盡管近年來外科技術(shù)不斷發(fā)展、進(jìn)步，但急性腹膜炎的病死率始終徘徊于20%左右[1]。目前，微創(chuàng)外科技術(shù)已廣泛運(yùn)用于急性腹膜炎的手術(shù)治療，但臨床上對于急性腹膜炎實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的指征方面尚有爭議[2]，普遍認(rèn)為應(yīng)綜合考慮患者手術(shù)耐受能力、重要臟器功能、既往腹部手術(shù)史、患方意愿等因素后決定手術(shù)方式。但從減少手術(shù)打擊、保護(hù)患者免疫功能的角度考慮，理論上腹腔鏡手術(shù)可體現(xiàn)出傳統(tǒng)剖腹手術(shù)所不具備的獨(dú)特優(yōu)勢。本研究通過回顧對比腹腔鏡、剖腹兩種手術(shù)方式治療的急性腹膜炎患者在免疫功能方面的變化，同時(shí)對比分析兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，為進(jìn)一步開展針對急性腹膜炎患者的腹腔鏡手術(shù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年1月～2018年12月我院收治的65例急性腹膜炎患者，所有患者均具備典型腹膜炎體征，手術(shù)指征明確。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組和剖腹手術(shù)組。腹腔鏡手術(shù)組35例，其中男18例，女17例；患者年齡25～52歲，平均(35.2±3.2)歲；其中急性化膿性闌尾炎7例，急性壞疽穿孔性闌尾炎8例，急性化膿性膽囊炎7例，上消化道穿孔13例。剖腹手術(shù)組30例，其中男16例，女14例；患者年齡26～55歲，平均(36.6±3.0)歲；其中急性化膿性闌尾炎6例，急性壞疽穿孔性闌尾炎7例，急性化膿性膽囊炎6例，上消化道穿孔11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法：腹腔鏡手術(shù)組：患者氣管插管全身麻醉完成后，于臍下切開皮膚1.2 cm，提起腹壁置入氣腹針建立氣腹，并在臍孔處置入12 mm戳卡。插入腹腔鏡鏡頭，確定穿刺部位有無副損傷、原發(fā)病灶部位及腹腔內(nèi)污染程度。腹腔鏡直視下建立各操作孔。其中，闌尾切除術(shù)在左右下腹部建立主、副操作孔，膽囊切除術(shù)分別于劍突下與右肋緣下建立，胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的操作孔選取在右肋緣下和右腹直肌上段。視術(shù)中操作難度決定是否追加操作孔。術(shù)中利用超聲刀、分離鉗、電鉤、吸引器等腹腔鏡手術(shù)器械，采用鈍、銳性結(jié)合方式分離并完整切除或妥善修補(bǔ)病灶。常規(guī)腹腔沖洗并吸凈，留置引流管。

剖腹手術(shù)組：麻醉方式采用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉。闌尾切除術(shù)采用麥?zhǔn)锨锌冢懩仪谐g(shù)采用右側(cè)肋緣下切口；胃、十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)選擇上腹正中切口。術(shù)野顯露不良則適當(dāng)延長切口。術(shù)中遵循完整切除或妥善修補(bǔ)病灶、清除膿液、充分引流的原則。

1.3檢測及觀察指標(biāo)：免疫檢測：使兩組患者在手術(shù)麻醉實(shí)施前及手術(shù)后第3天抽取外周靜脈血，使用SemiBio全自動可視化細(xì)胞檢測儀測定淋巴細(xì)胞亞群水平(CD3+、CD4+、CD8+)；并計(jì)算CD4+/CD8+比值。采用免疫比濁法測定C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平進(jìn)行測定。記錄手術(shù)用時(shí)，術(shù)后觀察并記錄患者下床時(shí)間、拔管時(shí)間、排氣時(shí)間和住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后外周血淋巴細(xì)胞壓群的變化：兩組患者在手術(shù)后的第3天外周血CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)以及CD4+/CD8+比值均較術(shù)前明顯降低，但剖腹手術(shù)組各淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目及CD4+/CD8+比值下降更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且顯著低于腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后外周血淋巴細(xì)胞壓群的變化對比

2.2兩組患者手術(shù)前后IL-6和CRP對比：兩組患者手術(shù)后的IL-6和CRP水平均較術(shù)前升高，其中剖腹手術(shù)組較術(shù)前升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且顯著高于腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況：兩組患者手術(shù)過程均順利，未出現(xiàn)大出血、膽管損傷、腸管損傷、麻醉意外等術(shù)中并發(fā)癥；其中腹腔鏡手術(shù)組患者均在腔鏡下完成手術(shù)。所有患者術(shù)后恢復(fù)均良好，未發(fā)生腹腔出血、闌尾殘端瘺、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)歷時(shí)更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但該組患者術(shù)后下床時(shí)間、拔管時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間較剖腹手術(shù)組短，且使用鎮(zhèn)靜劑例數(shù)更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后IL-6和CRP對比

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況對比

3 討論

急性腹膜炎是臨床外科最常見的腹部外科急重癥之一，其最常見原因?yàn)槔^發(fā)于腹腔內(nèi)的各種感染性疾病或空腔臟器穿孔等，臨床一般稱之為繼發(fā)性急性腹膜炎。其疾病譜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展快，極易在診斷與治療上陷入被動。目前，繼發(fā)性腹膜炎仍以外科手術(shù)作為主要治療手段，但大型手術(shù)可通過復(fù)雜的分子機(jī)制顯著抑制細(xì)胞免疫。細(xì)胞免疫是控制手術(shù)后感染擴(kuò)散和促進(jìn)手術(shù)后痊愈的重要功能和屏障[3]，但手術(shù)打擊常加劇患者的免疫紊亂，進(jìn)而顯著影響患者的術(shù)后恢復(fù)。并且繼發(fā)性腹膜炎患者在病程晚期可出現(xiàn)全身性劇烈的炎性應(yīng)答反應(yīng)，即SIRS。急性腹膜炎患者因術(shù)后免疫功能受到抑制，更難以耐受SIRS的打擊，持續(xù)、過度的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致循環(huán)衰竭、嚴(yán)重代謝紊亂和多器官功能衰竭的出現(xiàn)以及患者的死亡。所以有學(xué)者認(rèn)為，設(shè)法減少手術(shù)打擊、盡可能保護(hù)患者的免疫功能，可能將減少SIRS乃至膿毒血癥的發(fā)生，從而提高患者預(yù)后。

由于剖腹手術(shù)會大范圍牽拉腹內(nèi)組織并對患者造成較大的創(chuàng)傷，常易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，不僅增加創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，且造成患者的術(shù)后恢復(fù)延遲[4]。腹腔鏡手術(shù)作為一種遵循微創(chuàng)外科理念的術(shù)式，已廣泛應(yīng)用于各類腹部疾病的外科治療，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，更利于患者的術(shù)后恢復(fù)[5]。而且在腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷成熟的過程中，其已逐漸具備進(jìn)行廣泛腹腔探查的作用[6]，可在明確診斷的前提下避免盲目大切口剖腹探查；腹腔鏡下手術(shù)視野廣闊，可實(shí)現(xiàn)更徹底的腹腔沖洗。另外，腹腔鏡手術(shù)后患者疼痛輕微，可早期下床活動，有效降低了各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率[7-8]。

現(xiàn)已明確，手術(shù)打擊對免疫功能的抑制主要表現(xiàn)在外周血淋巴細(xì)胞各亞群數(shù)量減少、CD4+/CD8+比值降低，其紊亂程度亦與免疫功能失衡的程度密切相關(guān)。而外科手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可通過CRP及IL-6的分泌水平所反映。在機(jī)體受到炎性反應(yīng)刺激和損傷之后，CRP水平迅速升高，并且其變化水平往往與損傷程度呈正相關(guān)；IL-6則為一種促炎細(xì)胞因子，作為第二介質(zhì)共同參與炎性反應(yīng)并促進(jìn)感染發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組患者外周血各淋巴細(xì)胞亞群、CD4+/CD8+比值均顯著高于剖腹手術(shù)組，且IL-6、CRP水平明顯低于剖腹手術(shù)組；另外，雖然腹腔鏡手術(shù)組歷時(shí)較長，但該組患者術(shù)后恢復(fù)更迅速。本次研究納入例數(shù)較少、疾病種類較為單一，不涉及腹部外傷、結(jié)腸穿孔激發(fā)腹腔感染等復(fù)雜病例，但上述結(jié)果充分提示腹腔鏡手術(shù)可有效保護(hù)患者的免疫功能，減少應(yīng)激反應(yīng)，并加速患者的術(shù)后恢復(fù)。由此可見，相較于傳統(tǒng)剖腹手術(shù)，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療急性繼發(fā)性腹膜炎具有明顯的優(yōu)越性，值得臨床推廣使用。