尹國紅,孫永昌，張 茨，向 陽，劉 洋，王 濤，季士本

(湖北省武漢市漢口醫(yī)院,湖北 武漢 430014)

臨床泌尿外科疾病中較為常見的一種則為輸尿管結(jié)石并腎結(jié)石[1]，現(xiàn)治療首選方式則為手術(shù)。以往采用的開放手術(shù)，存在術(shù)后恢復(fù)速度緩慢、多并發(fā)癥、創(chuàng)傷性大等缺陷，而隨著醫(yī)學(xué)界微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)可能會被微創(chuàng)手術(shù)替代。因輸尿管鏡質(zhì)地柔軟，對腎臟的損傷性小，且可到達(dá)腎盂、腎盞等位置，療效突出[2]。目前，不少學(xué)者倡導(dǎo)在治療輸尿管結(jié)石并腎結(jié)石時聯(lián)合采用經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡的方式。本研究納入80例輸尿管結(jié)石并腎結(jié)石患者分組討論，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:按治療方式將80例輸尿管結(jié)石并腎結(jié)石患者分組。對照組：結(jié)石直徑1.2～4 cm，平均為(2.5±1.2)cm，結(jié)石類型：12例完全鑄型結(jié)石，28例不完全鑄型結(jié)石，結(jié)石部位：18例左側(cè)，22例右側(cè)，年齡38.3～59歲，平均為(42.3±1.1)歲，男23例，女17例；研究組：結(jié)石直徑1.3～4.2 cm，平均為(2.8±1.1)cm，結(jié)石類型：13例完全鑄型結(jié)石，27例不完全鑄型結(jié)石，結(jié)石部位：17例左側(cè)，23例右側(cè)，年齡38.5～58.2歲，平均為(42.6±1.2)歲，男22例，女18例?；举Y料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均接受CT、尿路平片、超聲等影像學(xué)檢查得到確診；②患者與其家屬均知曉此次手術(shù)治療方式，并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②腎功能異常；③孤立腎腎結(jié)石者；④長時間服用抗凝藥物者；⑤中途脫落研究者。

1.2方法:若患者存在泌尿感染，術(shù)前3～5 d時給予抗生素治療。無泌尿感染者，術(shù)前0.5 h時給予抗生素。全身麻醉或硬膜外麻醉，截石部位，從患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管F5，并滴注0.9% NaCl溶液，取斜仰臥截石部位。B超協(xié)助下，用穿刺針(18號)從11肋間腋后線到肩胛線間穿刺到腎盞，成功穿刺后，置入斑馬導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器做擴(kuò)張?zhí)幚?，置入工作鞘，建立?jīng)皮腎通路。再經(jīng)通道置入輸尿管硬鏡，觀察結(jié)石狀況，無誤后，將輸尿管硬鏡推出，插入擴(kuò)張器，置入金屬套管，建立經(jīng)皮腎取石通路，再插入腎鏡，鈥激光碎石，大塊截石用鉗夾夾取，負(fù)壓吸出小塊結(jié)石，將腎鏡探查到的結(jié)石盡量全部取凈。B超檢查結(jié)石清除狀況，多通道取出直徑≥2 cm結(jié)石，用輸尿管鏡取石術(shù)取出<2 cm結(jié)石。

對照組則僅接受經(jīng)皮腎鏡碎石，盡量將結(jié)石取凈，若復(fù)查存在殘留結(jié)石，則1周后實施二期碎石術(shù)，仍然殘留結(jié)石，則實施體外碎石。

1.3指標(biāo)判定:記錄其并發(fā)癥(出血、尿瘺、輸尿管損傷、感染等)、住院時間、術(shù)后下床時間、手術(shù)時間等。術(shù)后1個月時患者接受復(fù)查，記錄其結(jié)石清除例數(shù)、結(jié)石殘留例數(shù)。術(shù)前、術(shù)后3 d時抽取其靜脈血液，用比色法測定其血紅蛋白濃度，用酶法測定血肌酐指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生情況:研究組并發(fā)癥5%低于對照組27.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2.2兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：研究組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下床時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血肌酐、血紅蛋白指標(biāo)比較：比較血肌酐、血紅蛋白治療術(shù)前、術(shù)后組間數(shù)據(jù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組結(jié)石清除率、殘留率比較：研究組結(jié)石清除率95.00%(38/40)高于對照組72.50%(29/40)，結(jié)石殘留率5.00%(2/40)低于對照組27.50%(11/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組血肌酐、血紅蛋白指標(biāo)比較

3 討論

現(xiàn)治療輸尿管結(jié)石并腎結(jié)石的主要手術(shù)方式則為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，此方式與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有術(shù)后恢復(fù)速度快、并發(fā)癥低、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢[3]。但單一通路取石，徹底清石率較低。隨著醫(yī)學(xué)腔鏡技術(shù)改進(jìn)，逐步在各疾病診治中得到應(yīng)用，輸尿管鏡取石術(shù)已發(fā)展為治療尿路結(jié)石的主要方式，特別是輸尿管鏡的應(yīng)用，提升輸尿管結(jié)石并腎結(jié)石治療療效。聯(lián)合輸尿管鏡可降低出血危險性，為手術(shù)操作者提供良好視野，以提高徹底取石率[4]。近年來，臨床已廣泛采用鈥激光碎石治療泌尿系結(jié)石，鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石療效明顯?，F(xiàn)針對結(jié)石直徑≥2 cm者，多給予經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，結(jié)石直徑<2cm者，則給予輸尿管鏡碎石術(shù)治療，聯(lián)合此兩者則可提升碎石率[5]。有學(xué)者曾討論78例尿路結(jié)石患者，給予微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡治療，具有低并發(fā)癥、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短等優(yōu)勢[6-7]。本研究結(jié)果顯示，研究組結(jié)石清除率、殘留率、圍術(shù)期指標(biāo)等優(yōu)于對照組，且術(shù)后血肌酐、血紅蛋白指標(biāo)無較大差異，證實經(jīng)超微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療，療效突出。此外，筆者認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)治療，可避免單一手術(shù)治療后，結(jié)石清除不徹底的二次手術(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。但治療過程中，若經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時則發(fā)生出血等癥狀，則可按照患者實際狀況確定是否需接受分期手術(shù)治療。綜上，臨床可用經(jīng)超微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石并腎結(jié)石，低并發(fā)癥，創(chuàng)傷性小，有利于術(shù)后恢復(fù)，療效明顯。